门诊病历填写制度

门诊病历填写制度一、目的与范围1.1目的：规范医院门诊病历的填写流程，确保病历记录准确、完整、可靠，提高医疗质量和服务水平。1.2范围：适用于医院全部门诊科室的医生、护士及相关医务人员。二、基本原则2.1病历的填写必需以患者就诊过程为基础，客观、真实地记录患者的病情、诊断和治疗等信息。2.2病历应当符合法律法规、相关规范和医院的要求，严禁伪造、窜改或随便删除病历内容。2.3病历应当保护患者的隐私和医疗信息安全，未经患者同意，不得将病历内容泄露给任何非授权人员。三、病历填写流程3.1病历应在患者就诊开始后及时填写，不得拖延或漏写紧要信息。3.2医生应对患者进行认真的病史询问和体格检查，确保了解患者的病情，并将询问和检查结果准确记录在病历中。3.3医生应依据患者的病情和诊断结果，订立合理的诊疗计划，并将计划记录在病历中。3.4医生应及时更新病历，记录患者的治疗过程、药物使用情况、检查结果等紧要信息。3.5医生在结束看诊后，应认真复核病历的内容，确保病历的准确性和完整性。3.6病历填写应使用规定的格式和规范的术语，避开使用含糊不清、模糊或不规范的描述。四、病历内容要求4.1患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等，必需准确记录患者的身份信息。4.2就诊信息：包含就诊科室、就诊日期、就诊方式等，确保准确记录患者就诊的相关信息。4.3病史记录：包含既往病史、家族史、过敏史等，必需询问认真并准确记录。4.4体格检查：应以系统和有序的方式进行，认真记录患者的体温、血压、心率、呼吸等紧要生命体征。4.5诊断结果：依据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，并注明诊断依据和辨别诊断。4.6治疗方案：依据患者的病情和诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录用药信息、治疗方法等。4.7检查结果：将患者的各项检查结果准确记录在病历中，并注明检查时间和检查机构。4.8处方记录：对需要开具处方的患者，应认真记录药品名称、规格、剂量、用法等信息。4.9患者签名：患者在病历上应签字确认其知晓和同意其中的诊断、治疗方案和医嘱。五、病历书写要求5.1病历应使用墨水笔或签字笔书写，字迹清楚、工整、不得使用红笔，严禁使用铅笔、钢笔或碳素复写纸。5.2病历应当使用黑色或蓝色墨水，不得使用彩色墨水，以保证病历的可读性和稳定性。5.3病历中的日期、时间、剂量等必需清楚，并使用规范的单位和缩写。5.4病历应尽量避开错别字和语法错误，使用规范的医学术语和表达方式。5.5在病历中发现错误或漏写时，应立刻在错误或漏写的部分进行修改或增补，并在修改后的内容旁注明修改的时间和负责人的姓名签名。六、病历保管和归档6.1病历应保管在医院指定的病历室或电子病历系统中，严禁将病历带离医院或随便复印。6.2病历室应定期进行病历归档，确保病历的安全性和完整性。6.3依据相关法律法规和医院要求，病历的保管时间不得少于规定的期限，超出保管期限后应进行及时销毁。七、责任与惩罚7.1对于严重违反病历填写制度的医生、护士及相关医务人员，将按医院管理规定进行纪律处分，并追究法律责任。7.2对于有意窜改、伪造病历的医生、护士及相关医务人员，将依法追究刑事责任。7.3对于违反病历保密规定泄露患者隐私的医生、护士及相关医务人员，将依法追究法律责任，并承当相应的民事赔偿责任。八、附则8.1本制度自颁布之日起正式生效，现行的相冲突的规章制度同时废止。8.2本制度解释权归医院管理负责人全部，如有疑问，请及时向医院管理部门咨询。以上是本