医疗行业手术风险告知免责书

医疗行业手术风险告知免责书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[患者身份证号码]联系方式：[患者联系电话]地址：[患者联系地址]一、前言1.1目的和背景本手术风险告知免责书的目的在于向患者充分告知手术相关的风险信息，保证患者在知情的情况下做出决策，并明确医疗机构和患者在手术过程中的权利和义务。本告知书的制定依据相关法律法规和医疗行业规范，旨在保障患者的合法权益和医疗安全。二、定义与解释2.1相关术语定义（1）“手术”指医疗机构为患者实施的具有一定创伤性的治疗操作。（2）“手术风险”指手术过程中可能出现的各种不利后果，包括但不限于并发症、后遗症、感染等。（3）“知情同意”指患者在充分了解手术相关信息后，自愿表示同意接受手术的行为。2.2解释规则本告知书的解释应遵循以下规则：（1）本告知书的条款应按照其通常含义进行解释。（2）如本告知书的条款存在歧义，应按照有利于患者的原则进行解释。三、患者基本信息3.1患者个人信息患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等信息如上述乙方信息所述。3.2联系人信息联系人姓名：[联系人姓名]与患者关系：[关系说明]联系方式：[联系人电话]地址：[联系人地址]四、手术信息4.1手术名称[具体手术名称]4.2手术目的通过手术达到[具体手术目的，如治疗疾病、缓解症状等]。4.3手术时间和地点手术时间：[预计手术时间]手术地点：[具体手术地点，如医院名称、科室、手术室编号等]五、手术风险告知5.1一般手术风险（1）手术过程中可能出现出血、感染等并发症，严重时可能危及生命。（2）手术可能对周围组织和器官造成损伤，导致相应的功能障碍。（3）麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制等意外情况。（4）手术后可能出现伤口愈合不良、瘢痕形成等问题。5.2特定手术风险根据手术的具体类型和患者的个体情况，还可能存在以下特定风险：（1）[针对该手术的特定风险进行详细说明，如心脏手术可能存在心律失常、心肌梗死等风险]（2）[如有其他特定风险，依次进行说明]六、患者知情同意6.1风险理解确认患者已充分了解上述手术风险，并对可能出现的后果有清晰的认识。6.2自愿同意手术患者在了解手术风险的基础上，自愿同意接受本次手术，并愿意承担相应的风险。患者声明，其同意是基于自主决策，未受到任何不正当的影响或压力。七、医生的职责与义务7.1医疗服务内容（1）医生将按照医疗行业规范和标准，为患者提供专业的手术治疗服务。（2）在手术前，医生将对患者进行全面的身体检查和评估，制定合理的手术方案。（3）手术过程中，医生将严格按照操作规程进行操作，尽力避免手术风险的发生。（4）手术后，医生将对患者进行密切的观察和护理，及时处理可能出现的并发症。7.2风险防范措施（1）医生将采取一系列措施，降低手术风险的发生概率，如严格消毒、规范操作、合理用药等。（2）在手术前，医生将向患者详细介绍手术过程和注意事项，帮助患者做好术前准备。（3）对于可能出现的风险，医生将制定相应的应急预案，保证在风险发生时能够及时有效地进行处理。八、患者的配合与责任8.1术前准备配合（1）患者应按照医生的要求进行术前检查，如血常规、心电图、肝肾功能等。（2）患者应遵守术前禁食、禁水等规定，以保证手术的安全进行。（3）患者应如实向医生告知自己的健康状况、过敏史等信息，以便医生制定合理的手术方案。8.2术后注意事项（1）患者应按照医生的要求进行术后护理，如保持伤口清洁、按时换药等。（2）患者应遵守医生的嘱咐，按时服药、定期复查。（3）患者在术后应注意休息，避免剧烈运动和劳累，以促进身体的恢复。九、免责条款9.1一般免责范围（1）如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致手术无法正常进行或出现不良后果，医疗机构不承担责任。（2）在手术过程中，如患者出现不配合治疗或违反医嘱的情况，导致手术风险增加或出现不良后果，医疗机构不承担责任。9.2特定免责情形（1）对于手术中可能出现的难以避免的并发症，医疗机构在尽到合理的注意义务和治疗措施的情况下，不承担责任。（2）如患者存在隐瞒病史、虚假陈述等情况，导致医疗机构对手术风险评估不准确，医疗机构不承担责任。十、争议解决10.1协商解决双方在履行本告知书过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商应在一方提出书面协商请求后[协商期限]日内进行。10.2仲裁或诉讼选择如协商不成，双方同意按照以下方式解决争议：（1）提交[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）向有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、法律适用与管辖11.1适用法律本告知书的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律适用地]的法律。11.2管辖法院如双方选择通过诉讼解决争议，应由[管辖法院名称]管辖。十二、通知与沟通12.1双方联系方式双方确认以下联系方式为有效的通知和沟通方式：甲方（医疗机构）：联系方式：[医疗机构联系电话]地址：[医疗机构地址]电子邮箱：[医疗机构电子邮箱]乙方（患者）：联系方式：[患者联系电话]地址：[患者联系地址]电子邮箱：[患者电子邮箱]12.2通知的方式与效力（1）本告知书中所指的通知应以书面形式作出，包括但不限于信函、传真、邮件等。通知自送达对方指定的联系地址或电子邮箱之日起生效。（2）如一方变更联系地址或电子邮箱，应在变更后[通知变更期限]日内书面通知对方，否则视为未变更，由此产生的后果由变更方承担。十三、其他条款13.1合同的变更与解除（1）本告知书的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）在履行本告知书过程中，如出现法律法规规定或双方约定的解除情形，本告知书可以解除。13.2合同的完整性本告知书构成双方就手术风险告知和免责事宜的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。双方确认，除本告知书明确约定的内容外，不存在其他任何关于手术风险告知和免责的约定或承诺。十四、附则14.1合同生效条件本告知书自双方签字（或盖章）之日起生效。14.2签字页甲方（医疗机构）：______________________法定代表人（或授权代表）：________________