医院课件：《产科危重症护理管理和护士培训》

产科危重症护理管理和护士培训

授课主要内容危重患者护理及护士培训的重要性123案例分析、培训内容模拟抢救案例举例危重患者护理及护士培训的重要性危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的一面，优良的护理质量保证是病人康复的前提。为提高危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生。安全管理成为重要环节。培训规范性，护士掌握危重病人护理的理论和技术不同层级培训要求不同，掌握知识深度不同

一GDM酮症酸中毒的孕妇（因酮体2+，血糖14.5mmol/L，入院时电解质血钾3.3mmol/L，血钠150mmol/L，入院后遵医嘱予患者胰岛素消酮同时予5%碳酸氢钠125mmol/L治疗，患者食差。请问该患者消酮过程护理注意事项？观察生命体征、出入量、定时测电解质、患者神志、意识……防酮症酸中毒2案例分析低钠血症的治疗急性低钠血症补充至130mmol/L慢性低钠血症补充至125mmol/L10%氯化钠10ml至少半小时入：神经系统脱髓鞘2静脉补钾的注意事项不能过浓、不能过快、不能过多、见尿补钾

具体要求？浓度：0.3%速度：1.5克至少1小时不能过多：每日最多6克见尿补钾：40ml/h2输碳酸氢钠注意事项

碳酸氢钠可以导致血钾降低，小量、慢速滴入。高钾---酸中毒低钾---碱中毒2输钾注意事项补钾速度K+≤3.0mmol/L以每小时1.5g氯化钾速度K+≥3.0mmol/L以每小时1.0g氯化钾速度补钾原则不宜过多：≤6g/天；不宜过快：≤1.5g/h;见尿补钾：≥30毫升/h酸中毒输入碳酸氢钠时需小心低血钾！！！！！2统一标识根据患者生理需要量进行入量指导补钾小贴士静脉降压药标准化医嘱与临床路径并发症预防……看哪些食物是高钾食物常见食物每100克含钾量（mg）香菇……1960

紫菜……1649

海带……1503

银耳……987

木耳……773

荸荠……523

菠菜……502土豆……502藕……497玉米面……494紫苋菜……478香蕉……472大葱……466山药……452产科下肢静脉血栓预防措施产科高危因素

妊娠期高血压疾病

肾病综合征

易栓症：S蛋白缺乏症等、抗磷脂综合征

肥胖

免疫系统疾病

预防措施无活动禁忌鼓励早活动

高危患者卧床期间指导踝泵练习

高危患者卧床期间下肢血运仪Bid

病情观察在电子病历模板中体现

遵医嘱预防使用低分子肝素

下肢血运仪：下肢空气压力波治疗仪，预防上肢静脉血栓医疗问诊与护理问诊的区别医疗问诊：关注现病史，合并症可以其他科会诊护理问诊：现病史和既往史均是重点2举例：妊娠合并癫痫病史有无诱因：精神刺激？其他？有无前驱表现：发病特点：癫痫持续状态或失神发作？频发或偶发？不良伴随结果：坠床或跌倒？产科新生儿摔伤？2举例：妊娠合并癫痫发作情况：失神发作或癫痫持续状态，频繁发作或偶发

护理问题：

及时发现发作

做好抢救准备

预防不良事件：跌倒或坠床、产科避免孩子哺乳时坠地

外出时监护

家属的宣教2举例：妊娠合并癫痫措施：

备好抢救药品和物品（镇静剂、舌钳、压舌板、给氧措施）

每小时巡视

防跌倒和坠床

避免无人监护下抱孩子

外出检查须有人陪护

频繁发作者外出检查须携带抢救药品和物品，适当减少外出检查2妊娠合并癫痫标准护理计划预防癫痫发作的措施□抢救物品的准备：床旁备好开口器、舌钳、压舌板、吸氧面罩等。□卧床休息为主，睡眠或夜间使用床挡，防止癫痫发作时坠床。留家属陪护，并告知家属及孕产妇使用床挡的重要性。□每小时巡视病房，询问病人有无不适，及时发现病情变化并记录，一旦发现异常及时处理并通知医生。□抗癫痫药物:

□镇静剂:

□外出检查医护人员陪护,并携带抢救物品、药品妊娠合并癫痫标准护理计划癫痫发作时抢救措施□立即将病人平卧头偏向一侧，解开衣领，清理呼吸道，同时通知医生进行抢救。□用压舌板从臼齿处置入口腔、置入开口器，应用舌钳牵拉舌头，以防舌咬伤、舌后坠引起窒息□及时清理口咽部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时协助医生进行气管插管，或使用口咽通气道。□持续吸氧，心电监护，密切观察生命体征、神志、呼吸频率、节律、深度变化。□遵医嘱应用镇静药物，如安定。□抽搐时不可强力按压肢体，以免造成骨折，加床挡或使用约束带适当保护，约束带不可过紧。□记录癫痫发作持续时间、性质、过程、神志及生命体征情况，应用抢救药物，记录24小时出入量。□抢救后检查病人有无舌咬伤、骨折及皮肤破损情况□癫痫发作时口咽分泌物及呕吐物易吸入呼吸道发生肺部感染，必要时遵医嘱应用抗生素并注意体温变化妊娠合并癫痫标准护理计划癫痫发作时抢救措施□立即将病人平卧头偏向一侧，解开衣领，清理呼吸道，同时通知医生进行抢救。□用压舌板从臼齿处置入口腔、置入开口器，应用舌钳牵拉舌头，以防舌咬伤、舌后坠引起窒息□及时清理口咽部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时协助医生进行气管插管，或使用口咽通气道。□持续吸氧，心电监护，密切观察生命体征、神志、呼吸频率、节律、深度变化。□遵医嘱应用镇静药物，如安定。□抽搐时不可强力按压肢体，以免造成骨折，加床挡或使用约束带适当保护，约束带不可过紧。□记录癫痫发作持续时间、性质、过程、神志及生命体征情况，应用抢救药物，记录24小时出入量。□抢救后检查病人有无舌咬伤、骨折及皮肤破损情况□癫痫发作时口咽分泌物及呕吐物易吸入呼吸道发生肺部感染，必要时遵医嘱应用抗生素并注意体温变化妊娠合并癫痫标准护理计划产后□回奶药：

□告知孕产妇和家属不得在无人监护下产妇单独抱孩子□人工喂养□乳房护理□会阴擦洗BID□观察产后出血心理护理□医护人员应耐心、积极与其沟通，了解其不适。让家属陪伴，增加安全感，消除焦虑或紧张情绪□出院指导嘱病人养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，避免过度疲劳和精神刺激，禁酒、浓茶及辛辣刺激性食物，遵医嘱按时服药，不可突然停药或自行减量，定期专家复诊其他

入院后首次记录：患者因“重度子痫前期”从外院转入，现无头痛、头晕、视物不清，入院后遵医嘱予硫酸镁解痉治疗。

分析症状：尿量?心慌、憋气、夜间不能平卧?腹痛、腹紧？体征：肝区叩痛？球结膜水肿？病史：院外治疗？重要化验？宣教：胎盘早剥？高血压脑病？2出现以下情况警惕颅内并发症：意识变化、平均动脉压>130mmHg、视力异常、头痛、眼底渗出出血、球结膜水肿观察和预防措施：心电监护、患者意识、血压、视力变化、降压药控制血压、无心衰者血压控制在140-150/90-100mmHg、使用硫酸镁预防子痫，控制入量？记录出入量、测体重。子痫前期首次模板：并发症预警提示功能正常成年人平均动脉压正常值为70~105mmHg。计算公式方法:平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。或者:平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。例：药物所致病人摔跌分析妇产科预防跌倒\压疮的补充规定1、患者入院时由主管护士根据患者病情及自理程度进行跌倒评估，以下人员必须评估：部分自理、不能自理的患者（如视力低下、卧床、瘫痪、坐轮椅、意识不清、精神疾患的患者）；孕产妇；重症患者；合并症多（尤其是高血压未控阶段）、未成年（≤16岁）、高龄（≥80岁）的患者；活动/体位受限的患者。若需要评估，妇科患者使用跌倒评估表，产科患者使用产科跌倒评分表。孕产妇入院时均需进行跌倒和坠床的安全告知。2妇产科预防跌倒\压疮的补充规定2、若跌倒评分高危的患者告知患者及家属给予安全宣教，预防跌倒；护理记录上有相应的文字描述，并采取下列的预防措施；并重点交接班。（1）a护理记录重点强调内容；b在交班本上记录跌倒评分结果，做到床旁交接。（2）a应用警示牌，置于患者床头治疗带上;b给患者安排床位时，尽可能让病人可以在下床时使用健侧肢体;c在协助病人移动或活动前，评估病人的协调、平衡能力;实施肠道、膀胱训练，尽量减少大、小便失禁的紧急情况的发生;d入睡前为患者竖立床档；行动不便的患者行走时避免穿无后跟的鞋;e指导病人在各种活动时如何使用辅助器具，如教会病人应用走廊里的扶手;f正确指导病人用药，详细讲解药物的作用、副作用。2妇产科预防跌倒\压疮的补充规定3、若发生跌倒事件：（1）评估患者由于跌倒造成的后果的严重程度，并及时通知值班医生给予相应的处理；（2）上报护士长、护理部；（3）制订持续改进的方案，并跟踪落实情况。2产科患者跌倒危险评分表参考因素病人状况得分意识状态意识障碍同时须下床活动或入厕1分跌倒史孕期有跌倒史1分药物镇静剂1分降压药1分诱发因素高血压1分眩晕1分肢体活动不便1分血色素小于90g/L1分总产程超过13小时1分产后出血大于500毫升未输血者1分其他1分症状乏力1分视力改变1分心慌1分其他1分评分≥2分者，置跌倒标识，采取预防措施；低危者常规预防跌倒措施2产科跌倒评分头痛、头晕、视力异常下肢水肿下肢疼痛皮肤颜色、温度措施：卧床、抬高患肢、遵医嘱应用抗凝剂、胎动、使用硫酸镁、观察血压、观察有无腹痛、HELLP综合征、颅内出血、左心衰产科患者跌倒评分表意识障碍：有无。意识障碍同时需下床活动如厕者跌倒史：有无。孕期有跌倒史药物：镇静药、降压药诱发因素：高血压、眩晕、肢体残废、血色素<90g/L、总产程超过13h、产后出血超过500ml未输血、其它症状：乏力、视力改变、心慌、其它总分>4分者，采取预防措施；低危险者常规预防跌倒措施实现对低年资护士的培训作用体现病种特性实现培训与临床结合产后出血的止血技术有哪些？阴道分娩

剖宫产出血严重的产后出血难治性产后出血>500ml>1000ml>1000ml失血包括：显性出血敷料的血宫腔积血阴道内积血腹腔积血腹腔/宫腔/会阴血肿2产后出血防治中存在问题出血量估计不足子宫收缩药物使用保守多样化止血技术培训不足2产后出血处理关注关键点充分评估危险因素，产前-产时-产后积极处理第三产程：宫缩剂应用，正确娩出胎盘，子宫按摩、查胎盘胎膜完整、查软产道严密观察第四产程：注意观察，用眼、用心准确估计出血量诊断观察要有预见性处理永远要提前一步：生命征、出血量、出入量、配血阶梯式抢救：预警-预防-处理强调团队协作，医护协作领导者是核心，执行者是关键强调个性化方案围产期子宫切除术重视医患沟通及医疗文件书写产后出血抢救：人员配备——谁是领导者各司其职——团队协作设备及物资准备——必备条件2产科出血护理技术要点掌握：生命征的观察，评估病情休克指数=脉搏/收缩压,表示血容量正常0.5为正常=1为轻度休克,失血20%-30%>1为休克>1.5为严重休克,失血30%-50%>2为重度休克,失血>50%正确估计出血量药物使用、设备物品的完好，保障使用掌握抢救的技术、抢救配合技术2妇产科护理——深静脉血栓妇产科手术后患者的深静脉血栓发生率存在明显升高趋势。在西方报道发生率11～29%国内研究报道15.6%妇产科手术无论是剖宫产、腔静脉手术、开腹手术等都存在着静脉血栓栓塞症的危险，最重要的预防。2静脉血栓形成原因静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤是深静脉血栓的形成三大要素，任何一个因素的启动都可能导致血栓的形成。护理在预防深静脉血栓中的作用术前评估和宣教术后护理和观察预防措施的实施（物理和药物方法）物理方法：2护理在预防深静脉血栓中的作用物理方法：抗栓弹力袜的使用是否正确间歇充气加压之前是否进行了评估术后下床活动药物方法：观察出血的迹象以及预防措施，停止时间药物作用及患者用药后的效果2

常见护理并发症的预见性护理

危重病人的特点病情危重、复杂、变化快各种侵入性操作多监护导线多、留置的导管多营养状况差、自身免疫力低下

常见护理并发症的预见性护理危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管

常见护理并发症的预见性护理压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑保持皮肤的清洁，患服随脏随换重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥加强营养，增加皮肤抵抗力

常见护理并发症的预见性护理坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级床旁严密监护床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤

常见护理并发症的预见性护理坠床的预见性护理(Ramsay评分)镇静评分标准（Ramsay评分）1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清醒：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级

常见护理并发症的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉

常见护理并发症的预见性护理跌倒的预见性护理进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则

常见护理并发症的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔防止异物入眼

常见护理并发症的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理保持肢体的功能位置清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足

常见护理并发症的预见性护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接风险评估，床旁监护保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管心理护理，健康教育舒适护理

1■2■7■3■

4■5■6■

抢救方位图

1.吸引器2.指示灯3.氧气4.呼吸机5.医生（主）6.护士（主）7.抢救车8.护士（辅）9.医生（辅）10.监护仪

10■9■8■

3s——头晕15s——意识丧失30s——呼吸停止60s——瞳孔散大固定4min——糖无氧代谢停止5min——脑内ATP枯竭、能量代谢停止5-10min——形成血栓10-15min——血浆析出毛细血管>15min——95%脑组织灌注后“无血流”现象脑细胞开始死亡脑细胞大面积死亡复苏时间存活率

<4min50%4-6min10%>6min4%心搏骤停后时间与机体反应重要仪器的具体管理1.2.3.4.仪器的定期监测仪器的使用

仪器的消毒

仪器的日常保养急救药物使用6选择

合适的血管7控制

用药速度

8监测

血压、EKG、P、R9观察

不良反应

10记录

用药时间、情况

院内与院外安全转运的预见性护理转运前的准备转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并对原发病进行有针对性的处理。创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨折应使用夹板固定肠梗阻、机械通气患者应留