2024年定点药店医保统计信息的管理制度

2024年定点药店医保统计信息的管理制度

定点药店医保统计信息的管理制度（通用7篇）1

1、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负

责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

2、各科室应做好各项工作的,质量登记、统计,并按时上报。

3、统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分

析报告，上报院领导或相关科室。

4、各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表

应永久保存。

定点药店医保统计信息的管理制度（通用7篇）2

为了全面运用各种统计调有方法，系统、准确及时地反映医院各项工作基本情况，开展统计

分析，提供统计资料，为医院科学决策提供信息服务,充分发挥统计监督作用，依据《中华人民

共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》等法所去规，制定本制度。

第一条统计报表是按国家或主管部门统一规定的表式，统一的指标项目，统一的报送时间,

自下而上逐级定期提供基本统计资料的调查方式方法。统计报表具有统一性、全面性、周期性、

可靠性等特点。目前我院统计报表，是由国家统计报表、业务部门统计报表、地方主管部门统计

报表和内部统计报表组成。

第二条统计信息网的构成

1、综合统计：包括上级各种统计报表要求的。

2、专业统计：包括医务、护理、药剂、院感、医保、财务等统计。

3、基层统计，包括各科室的统计报表和各单位的原始记录。

第三条统计人员要求

1、各部门应安排素质好，责任心强的员工，担任专职或兼职统计人员，统计人员应按照《统

计法》的要求，认真负责的搞好各项统计工作并加强学习，参加培训I,不断提高自身的业务水平。

2、统计人员享有所辖范围内的统计调查权，统计报告权及统计监督权，被调查部门和人员

应积极协助统计人员工作，及时提供真实可靠的资料和情况。

3、各部门统计人员要保持相对稳定，以保证统计工作的正常进行和连续性。

第四条统计报表和统计台账

1、统计报表是各部门通过统计数字向上级机关报告本部门，在业务、经济等方面工作情况

的主要形式，各级领导及统计人员都应重视统计报表的编制和报送，各部门领导对上报报表均要

签名以示负责。

2、上级主管部门布置医院填报的统计调查表，由医院相关部门统计人员及时准确的填制，

并呈报主管院长审核、签字。个别上级专业部门直接布置的有关专业部匚的调查表，由相关专业

部门按照上级要求填写，同时抄送绩效办一份备案，保证医院统计资料的统一性与完整性。

3、医院内部的全面性统计调查表。其内容包括上级要求的项目，医院领导所需要的系统性

资料，以及有关部门所需的重要数据，由医院统计人员统一制定表格，统一编号，经院长审批后

统一下达，其他任何部门均不得向各自以外的部门制发统计调查表。

4、医院统计报表分年报、半年报、季报、月报及不定期一次性报表5种。

5、各部门务必按规定认真提供统计资料，不虚假、瞒报、迟报，也不准随意修改统计资料；

各级统计人员收到下级统计人员的统计资料后，及时进行审核，如发现问题及时责成有关统计人

员予以核实和修正。

6、原始记录是统计报表的基础统计台账,是系统整理和积累统计资料的重要工具，统计人

员要认真做好这两项工作。

第五条统计资料管理

1、所有统计资料均为内部文件限制，某些属于机密甚至绝密性质，按医院有关保密工作规

定办理，未经批准不得向无关人员泄露。

2、医院统计资料使用分级管理办法，各部门统计人员，负责管理上级报表原稿，各部门上

报的报表资料，各项文件和资料原稿的文件。各专业统计人员保管本专业统计资料。基层部门保

管统计的资料，年终一次整理，上交所在统计部门人员集中保管。

3、对外公开发表统计数据，在医院领导批准后，由医院统计人员统一办理。医院各部门向

上级部门汇报情况，在重要会议作报告或公开发表文章中所引用的统计嵋，由提供资料人员,

统计人员进行核实，保证统计数据的真实性和一致性。

4、关于统计资料的装订整理，保存方法及保存期限，均按档案管瞰定办理。

第六条统计人员职责

1、医院统计人员的主要职责。

(1)全面组织医院统计信息网，安排统计工作任务。

(2)及时准确，全面地报送上级布置的统计表及其他统计资料。

(3)组织落实统计基础工作,检查指导基层统计工作。

(4)开展统计分析和调直研究，适时的提出统计综合分析和调杳研究报告。

(5)统一管理各项基本统计资料，系统完整的整理各个时期的统计资料，定期公布各项技

术经济指标和经营指标完成情况。

2、各部门统计人员的主要职责。

(1)全面组织本专业系统内的统计。

(2)及时准确的向医院统计人员及上级主管部门报送有关报表和其他统计资料。

(3)深入基层部门检查原始统计和统计台账的登记质量，采取措施不断改进本专业登记统

计工作。

第五条统计人员对各种统计工作数据依法严格保密，非本职工作所需禁止查阅。

第二章组织管理及工作职责

第六条统计工作朝亍”专人负责，归口管理"制度，压实责任，过错追究。医院统计管理部

门为绩效办，负责制订全院统计工作的有关规章制度，负责全院内部统计工作的组织和协调，编

制统计历史资料。

第七条各部门要明确数据来源及责任主体，规范统计数据台账，数据标准、技术规范，保证

源头数据质量。

第八条医院统计报表分为内部统计报表和对外统计报表2种。各种报表必需经主管部门主

任、主管院领导审核签字后才能上报。

第九条各岗位工作职责。

财务科：负责卫生健康财务年报，医疗费用统计月报表等财务数据统计上报工作。

人事科：负责卫生人力资源基本信息调查表（卫生人力实时报表）等人力资源管理统计上报

工作。

医务部：负责卫生统计数据网络直报及医疗相关数据统计上报工作。

医保办：负责与医保有关的数据统计上报工作。

药剂科：负责与药品管理有关的数据统计上报工作。

公共卫生科：负责基本公共卫生和健康管理统计要求的数据统计上报工作。

医改办：负责自治区医改领导小组秘书处要求统计上报的医改监测统计数据上报工作。

信息科：配合各部门从信息系统中提取各项统计数据。规范数据采集标准，统一采集路径,

保证数据采集的一致性。

绩效办：负责国家公立医院绩效考核统计数据的上报工作。负责审核各单位、部门对外上报

的数据。

上述未提到的部门，上级有关部门要求上报的数据，按照部门职责分工进行统计上报。各单

位、部门整理、归纳所管统计数据报表，按照月度报表、季度报表、年度报表的形式报绩效办备

案。各种报表按照上级有关部门规定的时间要求先报绩效办审核，再上报。

绩效办统筹协调各部门统计工作，加强部门间沟通，确保各项统计数据、统计口径一致，同

时加强各种数据的逻辑性和合理性审计，注重与历史雌的对比、分析和使用。

第三章统计资料的管理

第十条严格按照国家统计调查制度，扎实做好卫生资源、医疗服务、卫生健康监督、疾病预

防控制、妇幼健康、人口监测等常规统计，以及卫生服务调查、医改监测等专项调查统计工作。

第十一条建立"数据质疑，及时纠正”工作机制，对相关数据进行逻辑性和合理性审核，质

疑数据要及时查找原因，追根溯源，分析整改，确保上报的数据真实、准确、无误。

第十二条进一步加强数据质量管理和开发应用。利用信息化手段逐步完善数据质量评估体系，

针对各项统计调查任务，建立数据质量评估和反馈机制，推动统计数据质量提升。

第十三条探索推进新兴信息技术融合应用，创新蟾采集、开发、存储方式，提升统计工作

智能化水平。

第十四条强化靠数据说话、用数据决策的.理念，运用科学方法，挖掘数据价值，创新展示

方式，以科学、客观的统计数据反映医院发展现状与趋势，支撑规划编制和政策制定。

第十五条各种统计调查的原始资料与汇总性统计资料，应当多重备份、永久保存。法律法规

另有规定的，从其规定。

第四章信息安全管理

第十六条严格遵守国家保密法律法规、有关管理制度和网络安全相关规定，落实网络信息安

全基础设施建设规范要求，保障统计业务数据库及信息系统的可靠运行。

第十七条强化对数据采集、管理、服务、开放、共享、使用全过程管理，建立安全信息通报

和应急处置联动机制，有效保护个人隐私和信息安全。

第五章监督检查及责任追究

第十八条严格落实防惩问责制，加强防范和惩治卫生健康统计造假、弄虚作假行为。医院自

觉接受上级主管部门的监督检查，不包庇、纵容统计违法行为。

第十九条任何违法、违纪现象一旦查出，严格按照国家的相关法律法规，对直接负责的主管

人员和其他直接责任人员,依法、依规处理。

第二十条本办法由绩效办负责解释,自下发之日起执行。

定点药店医保统计信息的管理制度（通用7篇）4

1、统计报表是医院的机密文件，任何人不得擅自携出院外。

2、统计报表生成后不得擅自修改。

3、统计报表必须按时间、口径、范围报送。

4、统计数据报表按期装订、分类、专人管理并归档。

5、统计报表、统计数据调阅必须登记。

6、禁止外单位调阅统计数据报表，特殊情况需经院长批准。

定点药店医保统计信息的管理制度（通用7篇）5

为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计

工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。

一、适用范围

1.1本制度适用于院级（含医院对外报表）、科级核算数据的统计、报送与管理。

二、职责

2.1各部门（科室）负责根据要求向统计室（经营部）统计员报送各种统计数据。统计数据

要保证准确，必须以原始数据为准。

2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表；及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房

及各医技科室的'原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》；负责对医院工作的.

现状和发展作出科学的预测、预报；负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质

量，保证报表的准确性；及时完成院领导交办的其它统计任务。

2.3电脑管理员负责采集工作量数据,包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分

科收入以及对比、同比分析；满足科室提出的各类数据需求。

三、统计分类与内容

3.1人事行政统计

3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数；

3.1.2部门、科室负责人（含）以上重点岗位人员异动情况；

3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况（根据需要）；

3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。

3.2医疗统计

3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表；

3.2.2开展重大手术、新手术情况；

3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况；

324担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况；

3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况；

3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。

3.3教学、培训、科研统计

3.3.1各类实习（培训I）人员实习情况；

3.3.2教学大纲、实习（培训）教材编写情况；

3.3.3各专业教学（培训）讲师情况；

3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况；

3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况；

3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况；

33.7根据上级要求需要报送的其它数据。

3.4设备与物资统计

3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情

况和使用情况、利用率及效益分析等。

3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。

3.3.3根据上级要求需要报送的其它数据。

3.5基本建设统计

3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况；

3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况；

3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。

3.6财务统计

3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况；

362年度预决算、月报表；

3.63各项经费实际支出情况，成本核算情况；

364预算外资金来源、使用情况；

3.6.5固定资产增减变动情况；

3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。

四、医疗登记和统计

4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。

4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、

门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病

分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

4.4统计员应每天到科室登记住院情况,在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管

理员保管，并对欠费情况进行登记；统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。

4.5报表时间规定：

4.4.1统计日报表应于每日上午9:00报出（假日等特殊情况例外）。

4.4.2月报表于下月5日前报出。

4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。

444半年报于7月15日前报出。

4.4,5年报于下年1月20日前报出。

4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。

4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。

4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。

五、附则

5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。

5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。

5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。

5.4任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。

定点药店医保统计信息的管理制度（通用7篇）6

第一章总则

第一条为加强和规范本市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地

保障广大参保人员权益，根据根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发

（2020）5号）的精神，按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生

与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障

局令第2号）等法律法规规章规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法用于保障我市医保基金的使用效率和安全运行适用于经有关行政部门批准合

法经营，自愿为我市及异地就医参保人员提供医疗服务，并与我市医疗保障经办机构签订医疗保

障定点服务协议的医疗机构的管理。

第三条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权

责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医药机构供给侧改革，为参保人员提

供适宜的医疗服务。

第四条市医疗保障局负责制定本市医疗机构医疗保障定点管理政策确定医疗机构申请定点

应具备的基本条件、评估规则和程序，组织推动本办法的实施。

市医疗保障经办中心依职责组织实施定点医疗机构协议管理，负责拟定经办服务规程、医保

协议文本和相关监督管理考核办法，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协

议，提供经办服务，开展医保绩效考核及定点医疗机构联网结算医疗费用审核支付等工作。各定

点医疗机构应当遵守国家和省市各项法律、法规、规章及医疗保障有关政策，按照规定向参保人

员提供医疗服务。

市医保基金中心受市医疗保障局委托，负责对定点医疗机构执行医保法律、法规、规章情况

以及各项监督制度落实进行监督检查。

各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除

等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构进行监督。

第五条全市定点医疗机构实施协议管理，医保经办机构与医疗机构经协商谈判达成一致的,

双方自愿签订医保协议。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

市医保经办中心承担全市定点医疗机构协议管理总职能，原则上，由市医保经办中心与医疗机构

签订医保协议并向市医疗保障局备案，市医保经办中心可根据实际工作需要委托各区县医保经办

机构负责和确定准入后管理范围内的医疗机构签订定点服务协议，指导、监督各区县的协议管理

工作。

第二章定点医疗机构的确定

第六条市医疗保障局根据本市参保人员健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生

规划、医疗机构设置规划等制定本市定点医疗机构布局规划促进本市医疗服务资源的合理配置，

保障参保人员公平、可及地享有基本医疗保障服务。

第七条本市依法登记注册，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经

军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点，具体包括：

（-）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院;

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、

卫生所（站）、医务室、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机泡。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议其提供的医邠艮务所产生的符合医保

支付范围的相关费用，由医保经办机构按规定与其所依托的实体医疗机构进行结算。

第八条申请医保定点的医疗机沟应当同时具备以下基本条件:

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且

第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机

构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质

量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有

效对接，按要求向医保信息系统传送就诊人员相关信息，为参保人员（含异地就医参保人员）提

供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础雌库，

按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条医疗机构向医保经办机沟提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（-）定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书）复印件，解放军、武装

警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出

具的相关批准资料等主体资质复印件；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（五）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（A）按相关规定要求提供的其他材料。

第十条医疗机构申请医保定点办理流程：

（一）提交申请：自愿承担医疗保障服务的医疗机构，可按照本办法第五条原则向所对应的

医保经办机构提出书面申请并报送规定的相关资料。

（二）资料审查：医保经办机构应即时受理医疗机构提交的申请并接受申请资料。对医疗机

构提交材料的完整性、真实性进行审核。申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起

5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

（三）开展评估：医保经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开

展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申

清材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包

括：

1、核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为忌艮务许可证；

2、核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3、核杳与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等

基础设施和仪器设备；

4、核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

5、核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6、核查医疗机构是否存在本办法第十二条规定的不予受理情形；

7、核查医疗机构的信用报告；

8、核查医疗机构按相关规定应提供的其他材料。

评估结果分为合格和不合格。医保经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对

于评估合格的，纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理

由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，

1年内不得再次申请。

（四）公示结果：经医保经办机构评估后,评估结果合格的医疗机构，由市级医保经办机构

汇总向社会公示，公示期为5个工作日。

（五）协议签订：公示期满无意义的医疗机构，经医保经办机构与医疗机构经协商谈判，达

成一致的，双方自愿签订医保协议。签订的医保服务协议向同级医疗保障行政部门备案，市医保

经办中心'按月汇总全市签订协议的定点机构名单，报市医疗保障局备案。

第十一条市医保经办中心应及时向社会公布全市新增定点医疗机构信息,包括名称、地址、

医疗机构类别和协议等级等，供参保人员选择。每年将更新的全市医保定点医疗机构名单向社会

公布。

第十二条医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（-）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任

的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除

医保协议，未满5年的；

（A）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法雷去规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点医疗机构运行管理

第十三条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用对经办

机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十四条定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、

医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保

障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

医保经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定支付的违约金及被其扣除的质

量保证金等,定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

第十五条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效

身份凭证按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务向参保人员如实出具费用单据和相关资料，

不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检杳、分解处方、超量开药、重复

开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务

设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得将医保支付范围内的费用和医保拒付

的费用转由参保人员承担。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊

情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人

同意。

第十六条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行

医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。

不得以医保支付政策为由拒收患者或强行要求未达到出院指征的患者出院。

第十七条定点医疗机构应严格执行国家、省、市集中带量采购政策，按时完成采购任务量,

做到应采尽采，优先采购和使用集中带量采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按

规定在省级医疗保障行政部门规定时平台上采购，并真实记录药品和医用耗材"进、销、存"

等情况。

第十八条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

第十九条定点医疗机构应按要求参加医疗保障部门组织的宣传和培训。

定点医疗机构应组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基

金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第二十条定点医疗机构在显著位置悬挂国家统一样式的定点医疗机构标识，并公布举报投诉

电话。

定点医疗机构标牌由各区县医保部门负责制作并发放，市级经力机构管理的定点医疗机构，

由市级经办机构制作发放。

第二十一条定点医疗机构应按要求及时向协议管理经办机构申报医疗保障基金结算清单等

信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等

信息，并对其完整性、真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向协议管理经办机构报送药品、

耗材的采购价格和数量。

定点医疗机构应按要求及时向丢疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所

需信息，建立健全信息公开制度，向社会公开医药费用、费用结构新言息。

第二十二条定点医疗机构应当配合医保经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等

工作，接受医疗保障行政部门（含受其委托的基金监管机构）的监督检有，并按规定提供相关材

料。

第二十三条定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定

进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服

务。参保人员按照有关规定可在定点医疗机构及定点零售药店就医购药应按有关规定为需要外购

药品的参保人员提供处方，方便参保人员到定点零售药店购药。

第二十四条定点医药机构应当确保视频监控、生物识别、药品追溯系统等设施设备的正常运

转，无法正常运转的，应及时在医保协议约定的时间内，向医保经办中心报备，原则上在5个

工作日内，做好损坏设施设备的维修。

第二十五条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关

制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准

与医保信息系统有效对接,并按要求及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有

关数据。

第二十六条定点医疗机构应按要求开展异地就医直接结算工作根据国家和省市医疗保障部

门异地就医直接结算信息系统规范，完成本机构信息系统改造，为异地就医参保患者提供所需服

务。

第四章经办管理服务

第二十七条经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽

查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。经办机构对定点医疗机构为本市和异

地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

第二十八条市级医保经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变

更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第二十九条经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣

传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

第三十条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

第三十一条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、

结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十二条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能+人工审核、实时监控、现

场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时

足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合

规定的医保费用。

第三十三条经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金段解其资金运行

压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。

第三十四条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用为参保人

员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基

金不予支付。

定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

第三十五条市医保经办中心向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主

选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及

指定供应商。

第三十六条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

第三十七条经办机构组织或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核,

建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第三十八条对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用经办机构应根据

协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补

偿。

第三十九条经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定单独或联合

采取以下处理方式：

（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（六）中止或解除医保协议。

经办机构追回或者拒付医保基金数额较大的，以及解除医保协议的，应当进行法制审核。

第四十条经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门

协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约

谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的,依法依规进行处理。

第五章定点医疗机构的动态管理

第四十一条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行

账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日

起30个工作日内向协议管理经办机构提出变更申请,经办机构确认变更信息后，向市级经办机

构报备；逾期不办理的，经办机构可终止服务协议。其他一般信息变更应及时书面告知。定点医

疗机构的注册登记发生注销、撤销的，经办机构原则上不再受理变更申请。

第四十二条续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办

机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据

医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致

的，医保协议到期后自动终止。

对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式,

固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

第四十三条医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发

生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医

保协议有效期的，医保协议终止。

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原

则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申

请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（-井艮据日常检杳和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风

险的；

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第四十四条医保协议解除悬S经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再

存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，

经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（-）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整

改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣

的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现定点医疗机构存在重大违法违

规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第四十五条定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月

向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

第四十六条定点医疗机构与各级经办机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违

反协议约定的，应当按照协议追究违约责任。定点医疗机构不经协商，单方解约，不按协议为参

保人员服务并造成恶劣社会影响的，经办机构可通过法律途径追究其法律责任。

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