医院培训课件：《体外冲击波在疼痛医学领域的应用》

体外冲击波在疼痛医学领域的应用2RadialextracorporealshockwavetherapyRSWT/ESWT®放散状体外冲击波治疗在多数病例中冲击波治疗可以代替手术治疗冲击波治疗可以避免手术，即使在那些通常认为只有手术可以解决疼痛及运动障碍的病例中也如此。不需要X线检查及长期服药。避免出现手术相关的焦虑症。超过80%的治疗医生认为冲击波的疗效良好或者疗效优。冲击波疗法能够替代针灸、局部阻滞、强刺激推拿、小针刀、密集银质针……？什么是治疗性冲击波?–Ogdenetal.(2001)广义：震动、雷电、爆炸、超音速航空器瞬间高压高速传导特点：极短时间内高峰压值周期短（<10µs）频谱广（16Hz-20MHz）↑声阻抗差－>↑折射&反射水中/机体组织传播

无明显能量损失7冲击波的产生方式放散状/气压弹道式体外冲击波(SwissDolorclast)示意图是瑞士Dolorclast手柄的工作原理。压缩气体

被点火发射到导向管，通过冲击头作用到皮肤上。发射器在冲击头产生压力波，然后冲击头把压力波传播到组织中去。冲击波碎石高能量冲击波产生物理效应，粉碎结石和降解钙化组织冲击波疗法中低能量冲击波产生生物学效应冲击波碎石与冲击波疗法的作用原理异同(3)成骨作用；降解组织；微损伤(2)代谢激活效应，刺激微血管再生(1)强刺激—镇痛作用效应0.08--------------------0.28-----------------------0.6能流密(mJ/mm2)(2)代谢激活效应，刺激微血管再生(1)强刺激—镇痛作用效应9红辣椒含有辣椒碱。开始时，辣椒碱可以阻止所谓C神经纤维传导疼痛的反应，随后，过一段时间后，它可以使神经丧失功能。所有人都知道这种感觉——开始时，嘴巴像着火了一样，随后就完全麻木了。10ESWT：介质P,疼痛和炎症(1)研究证明冲击波治疗的工作原理与此类似。C神经被活化后可以在组织及脊髓中释放一种特殊物质（P物质）。这种物质在冲击波治疗过程中及治疗后会造成轻微不适。但是，当被持续活化后，C神经纤维就会有段时间不能释放P物质及产生疼痛感了。11ESWT：介质P,疼痛和炎症(2)组织中的P物质减少导致疼痛减轻。不仅如此，P物质的减少还可以减轻神经原性炎症反应。神经原性炎症反应的减轻结果可能促进愈合——同时伴随被治疗组织中生长因子的释放和干细胞的活化。12ESWT®:物理基础-空穴现象“一个重要的组织影响是冲击波传播消亡阶段产生的空穴现象"(Ogdenetal.,2001)13RSWT®:物理学基础–空穴现象空穴气泡次级冲击波冲击头探测仪(usedtotriggerahigh-speedcamera)波前阵冲击波治疗作用机理的理论高能量的冲击波产生空化气泡降解肌腱附着处的钙化沉积物理性震动/刺激骨折部位发动位点周围继发性血肿低/中能量的冲击波

镇痛效应对神经元轴突的强刺激:Cfiber&Aδ

纤维重新适应神经连接的改变代谢反应改变离子通道

↑细胞间距离

改变神经膜的极性细跑内外离子交换

代谢终产物被移除和吸收

正向刺激慢性炎性组织有关冲击波治疗作用机理的理论空化气泡塌陷约占疼痛患者的50％；

肌筋膜综合征肌筋膜疼痛综合征肌筋膜炎肌痛症肌疲劳综合征等

纤维肌痛综合症（FMS）肌筋膜疼痛综合征Myofascialpainsyndrome,MFS软组织疼痛≈MFS+FMS+痹症在骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点，刺激这些“点”

（“扳机点”，Triggerpoint,TrP）可加重或诱发疼痛，疼痛可位于刺激局部，也可在远离刺激部位出现，同时伴有植物神经功能紊乱和情绪反应的一类疼痛性疾病肌筋膜疼痛综合症.肌筋膜疼痛综合症

（Myofascialpainsyndrome,MFS）

人体肌筋膜链和扳机点分一种包裹人体从头到脚各组织器官的结缔组织。体内的每一块肌肉都被筋膜沿不同方向包裹。筋膜

筋膜链肌肉的运动是相对独立的，而肌筋膜是联系的，称为筋膜链。筋膜的紧张，就会影响肌肉的功能，引起疼痛。

扳机点定义：扳机点又称肌筋膜激痛点，是骨骼肌或肌筋膜高张力束内最易激惹的区域，有压痛反应，能引起特异点的牵涉痛，以及引起自主神经反射。扳机点的确定通过检查患者的疼痛部位和区域，必要时结合患者肢体的运动确定受损的肌筋膜，在此筋膜上通过触诊找出圆形、纤维或片状的结构，压迫时产生疼痛，许多部位与中医的穴位一致，即为扳机点。创伤、劳损、压力肌肉痉挛肌动蛋白和肌球蛋白不能解离形成“Triggerpoint”“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成“Triggerpoint”的形成持续重叠的肌动蛋白和肌球蛋白运动终板的动静脉血管血供障碍和肌纤维断裂K+、H+、激肽、组胺、5－HT等炎性因子释放运动终板伤害性感受神经末梢致敏伤害性刺激传入，产生疼痛“Triggerpoint”的致痛机制定位不清部位深在疼痛性质多样牵涉痛多伴情绪反应肌筋膜疼痛≈内脏痛按脊神经节分布的牵涉痛最常见的冈下窝压痛点的牵涉痛分布人体的肌筋膜链1.前浅表链：趾伸肌→胫前肌→股四头肌→腹直肌→胸骨肌和胸大肌→胸锁乳突肌2.背浅表链：跖腱膜→小腿三头肌→股后肌肉群→骶结节韧带→竖脊肌→枕下肌群→帽状腱膜3.上肢浅部前侧链：锁骨、胸骨、肋骨→胸大肌、背阔肌→肱骨内缘→肱二头肌→肱骨内上髁→前臂屈肌→手指屈肌4.上肢浅部后侧链：颈椎棘突→斜方肌→锁骨、肩峰→三角肌→三角肌粗隆→肱三头肌→肱骨外上髁→前臂伸肌群→手指伸肌5.上肢深部前侧链：第3-5肋骨→胸小肌→喙突→肱二头肌→桡骨粗隆→桡侧伸腕肌6.上肢深部后侧链：下颈椎棘突、上胸椎棘突、颈1-4横突→菱形肌→肩胛内缘→岗下肌→肱骨肌→肱三头肌→鹰嘴→尺侧腕屈肌7.前侧深部链：足底筋→腓肠肌→半腱肌和半膜肌→股四头肌→髂腰肌→前纵韧带→膈肌→纵膈和心包→胸膜→斜角肌→舌骨肌→咀嚼肌8.外侧链：足底和腓骨肌→髂胫束→阔筋膜张肌和臀大肌→腹外斜肌和腰方肌→肋间肌→头夹肌和胸锁乳突肌9.旋转链：头夹肌→对侧菱形肌→肩胛下肌和前锯肌→腹外斜肌→阔筋膜张肌和髂胫束→胫骨后肌→绕过足底→腓骨长肌→股二头肌→骶结节韧带→从旋转起始部开始的竖脊肌10.功能链：上肢线通过对角延伸至对侧骨盆，将身体两侧连接起来。前侧功能链，后侧功能链。创伤、急性过牵、疲劳、受凉和感冒激活潜在触发点（Latenttriggerpoint）

局部痛、牵涉痛、异常感觉、无力和情绪反应“Triggerpoint”的临床表现压痛

位于肌腹、肌与肌腱移行处；硬结或条索，位于肌腹、肌与肌腱移行处；刺激硬结时出现远远处疼痛或其它感觉异常；（牵涉痛）因疼痛或肌痉挛致运动受限；

无客观的感觉减退和肌肉萎缩；

不伴有中枢或根性神经损害体征；皮肤营养不良和植物神经功能紊乱表现“Triggerpoint”的体征病史（有损伤病史、特殊职业或长期不良姿势）。排除器质性和其他的病变，如皮肤和瘢痕痛、骨膜痛、骨骼系统疾病、纤维肌痛综合症、神经疾病、内脏疾病、感染性疾病、肿瘤和精神性疼痛。相应影像学和神经电生理检查阴性。具有前述症状和体征。肌筋膜疼痛综合症的诊断“Triggerpoint”的灭活MFS的康复治疗MFS的治疗冲击波传统针灸小针刀疗法银质针疗法颜氏疗法（西式）Trp注射疗法中医推拿西式正脊和按摩“Triggerpoint”的灭活聚焦式发散式肌肉牵张机械破坏Trp注射肉毒素冷喷针刺强刺激推拿超声波我们共同的追求无创、有效、简便无副作用、经济的治痛手段软组织疼痛的一个重要理论宣蛰人

软组织外科学是以骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、脂肪组织等人体运动系统的软组织损害(软组织劳损)引起的疼痛和相关征象的疾病为研究对象的一门临床分支学科。强刺激推拿

密集型银质针

软组织松解术

无菌性炎症软组织(运动系统)肌肉/肌筋膜附着点的炎症

不通则痛

经过治疗通则不痛

无菌性炎症传统密集型银质针疗法银质针加热仪的应用枕外隆突

枕骨上项线和项平面颞骨乳突

颈椎棘突

颈椎横突

项韧带颈椎后关节

胸骨颈切迹

胸锁乳突肌胸骨和锁骨附着处

10.前斜角肌第一肋附着处

1－3:颅脑症状4－10:颈肩部症状10:锁骨上窝、枕后、太阳穴宣氏软组织外科学常见原发痛和继发痛部位肩胛提肌脊柱缘小菱形肌脊柱缘大菱形肌脊柱缘冈上肌冈上窝斜方肌肩胛岗、肩峰和锁骨附着处冈下肌冈下窝大圆肌肩胛骨下方背面附着处；小圆肌肩胛骨外上方背面附着处；19.三角肌肩胛骨外段附着处；20.肱三头肌长头肩胛盂下唇附着处；21.肩胛下肌肩胛窝附着处；22.喙突的软组织附着处。23.胸椎棘突；24.背筋膜和背伸肌群；25.胸椎后关节的肌附着处11:背部、肩、枕后痛和太阳穴12－15:肩背痛16－18:肩胛痛、前胸痛、肩前方、上肢直至手指19－22:肩胛痛、肩周痛和上臂23－25:前胸和背部

。宣氏软组织外科学常见原发痛和继发痛部位针刺和冷喷小针刀疗法认为软组织的慢性无菌性炎症、粘连、肌肉挛缩或经络气血瘀滞是造成慢性疼痛和功能障碍的主要原因。小针刀可直接切开或分离粘连，疏通瘀滞，从而除痛去病。小针刀对病变组织造成的损伤可以启动人体组织修复机制，从而消除慢性炎症，修复受损软组织。小针刀疗法中常见的病变部位和治疗部位为肌腱附着处、肌腱肌腹移行处和肌腹中。其病理学特征为局部无菌性炎症、瘢痕增生、病理性的血管增生和神经末梢分布。小针刀疗法的基本原理西医的慢性软组织疼痛在中医多数痹症范畴，基本原理是气滞血瘀，经络不畅，不通则痛。针灸通过消除气血阻滞或调解气血运行强度解除气血瘀滞，使气血在经络中运行通常，从而消除疼痛，恢复功能。众多研究和临床实践发现在解剖位置上中医的穴位和西医的班机点约有30%是重合的。中医的经络走行分布也与西医刺激扳机点时出现的牵涉痛部位部分重合。分别使用针灸针或冲击波治疗探头按照中医经络穴位分布规律选取治疗点进行治疗可获得相同的疗效。传统中医针灸治疗软组织疼痛18家机构，5000例病例的多中心研究发现：冲击波按照中医理论选取治疗点进行治疗疗效优于针灸；冲击波按照中医理论选取治疗点进行治疗易于掌握和实施；扳机点+中医理论选取治疗点，疗效优于采用单独方法选点；冲击波+针灸联合应用，疗效优于单独使用一种方法；冲击波疗法较传统针灸近乎无创，痛苦小，患者接受度高。Dr.MichaelGermann.S.W.A.G.-ShockwaveacupunctureaccordingtoDr.Germann-anewtypeofacupuncture

firststatisticalresults.WFAS-WorldCongressofAcupunctureinSanFranciscoonthe6.-7.November2010冲击波能够代替针灸针吗？国食药监械（进）字【2012】第2211585文件扩大了发散式冲击波的应用范围：生物力学疗法肌筋膜肌痛点疗法肌腱止点功能障碍活化肌肉和结缔组织针灸冲击波疗法

冲击波疗法的治疗范围按照“扳机点”理论使用冲击波的临床实践例数（人）治愈例数（%）缓解例数（%）无效例数（%）治疗次数颈源性紧张性头痛5030（60）20（40）0（0）5颈肩部MFPS13070（53.85）30（23.10）30（23.10）6肩周炎9060（66.67）30（33.33）0（0）6网球肘6050（83.33）10（16.67）0（0）4腰背部MFPS15050（33.33）80（53.33）20（13.33）8膝痛7040（57.14）20（28.57）10（14.29）5足底痛2010（50.00）10（50.00）0（0）4带状疱疹※200(0)10108合计590310（52.54）210（35.60）70（11.86）体外冲击波疗法的适应