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文档简介

医院病历档案管理制度与流程一、制定目的及范围为了提高医院病历档案管理的规范性与效率，确保病历信息的安全性与完整性，特制定本制度。此制度适用于所有医疗机构的病历档案管理，包括住院病历、门诊病历、手术记录及相关的医疗文书。二、病历档案管理原则1.病历档案的管理应遵循“真实、完整、及时、安全”的原则，确保医疗信息的准确性与有效性。2.病历档案的保存与使用需遵循相关法律法规，保护患者隐私与信息安全。3.各科室应明确负责人，确保病历档案管理的责任到人，形成合规的管理体系。三、病历档案管理流程1.病历档案的书写与审核1.1病历书写：医务人员在进行诊疗活动时，应根据实际情况及时、准确地填写病历。病历内容应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等。1.2病历审核：主治医生应在患者出院后24小时内对病历进行审核与签字，确保病历信息的准确性，必要时可由科室主任复核。2.病历档案的归档与保存2.1归档准备：审核合格的病历需进行整理，按照病人入院时间或门诊时间进行分类，确保文件整齐一致。2.2归档实施：病历整理完毕后，需在规定的时间内将病历档案移交至档案室进行归档，归档人员需对病历进行编号、分类、登记。2.3档案保存：所有病历档案应存放于专门的档案柜中，确保防潮、防火、防虫害，定期检查档案的保存状态。3.病历档案的借阅与使用3.1借阅申请：需要调阅病历的人员需填写《病历借阅申请表》，说明借阅目的，并经科室主任批准。3.2借阅审核：档案室工作人员需对借阅申请进行审核，确保借阅的合法性与必要性。3.3档案借阅：审核通过后，借阅人员可在规定时间内到档案室借阅病历档案，借阅期间不得擅自修改或损毁病历档案。4.病历档案的销毁与保留4.1销毁申请：根据国家相关规定，病历档案保存期限满后，需提出《病历档案销毁申请》，并列明销毁的原因与病历清单。4.2销毁审核：档案室应对销毁申请进行审核，确保符合销毁条件。4.3销毁实施：审核通过后，需在监督下对病历档案进行销毁，销毁后应填写《病历档案销毁记录表》，以备查验。四、病历档案管理的技术支持1.电子病历系统建设：医院应建立完善的电子病历系统，促进病历信息的数字化管理，提高病历信息的存取效率。2.信息安全管理：对电子病历系统实施信息安全管理，设置权限控制，确保只有授权人员可以访问病历数据，防止信息泄露。五、病历档案管理的培训与监督1.培训计划：定期对医务人员进行病历书写规范及档案管理制度的培训，提高其病历管理意识与专业水平。2.监督机制：设立病历管理监督小组，定期对病历档案的管理情况进行检查与评估，发现问题及时整改。六、病历档案管理的反馈与改进机制1.反馈渠道：设立病历档案管理反馈渠道，鼓励医务人员提出管理中遇到的问题与建议。2.定期评审：定期召开病历管理工作会议，评审管理流程的执行情况，根据实际情况进行调整与优化，确保管理制度的科学性与

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