医疗美容手术风险告知及免责协议

医疗美容手术风险告知及免责协议合同编号：__________甲方（医疗机构名称）：地址：联系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份证号：地址：联系方式：一、引言1.协议背景本协议旨在明确医疗美容手术的相关风险及双方的权利义务，保证患者在充分了解手术风险的前提下做出明智的决策。2.协议目的本协议的目的是为了保护患者的合法权益，同时也为医疗机构提供一定的法律保障，以避免不必要的纠纷。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）风险：指医疗美容手术过程中或术后可能出现的不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，如遇有歧义或模糊之处，双方应通过友好协商解决。三、患者信息1.患者基本信息乙方姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等个人基本信息。2.联系人信息乙方指定的联系人姓名、与乙方的关系、联系电话、联系地址等信息，以便在必要时能够及时联系到相关人员。四、医疗美容项目详情1.手术项目名称详细列出乙方拟接受的医疗美容手术项目名称，如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等。2.手术目的与预期效果（1）明确阐述乙方进行该手术的目的，如改善外貌、增强自信心等。（2）说明手术可能达到的预期效果，但同时应告知乙方，手术效果可能会因个体差异而有所不同。3.手术的主要步骤和流程（1）详细描述手术的主要步骤，包括术前准备、手术操作过程、术后处理等。（2）介绍手术过程中可能使用的医疗器械、药物等。五、手术风险告知1.一般性手术风险（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口愈合延迟、局部红肿、疼痛等症状，严重时可能引起全身性感染。（2）出血：手术中可能出现出血情况，如术中止血不彻底或术后伤口破裂，可能导致局部血肿、瘀斑，甚至失血性休克。（3）瘢痕形成：手术后伤口愈合过程中可能形成瘢痕，瘢痕的大小、形状和质地可能因个体差异而有所不同，部分患者可能出现瘢痕增生或瘢痕疙瘩。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。2.特定手术风险（1）以双眼皮手术为例，可能出现双眼皮形态不对称、眼睑闭合不全、上睑下垂等风险。（2）以隆鼻手术为例，可能出现假体移位、排斥反应、鼻部皮肤红肿、破溃等风险。（3）以隆胸手术为例，可能出现乳房假体破裂、包膜挛缩、乳房形态不满意等风险。3.风险发生的可能性及后果（1）对上述各项风险发生的可能性进行评估，如高、中、低等。（2）详细说明风险发生后可能产生的后果，包括对身体健康和外貌的影响。六、患者知情同意1.患者对风险的理解乙方应认真阅读并理解本协议中所告知的手术风险，如有疑问，应及时向甲方医生咨询。乙方确认已充分了解手术风险的性质、程度和可能的后果。2.患者的自愿选择乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受该医疗美容手术，并愿意承担相应的风险。乙方明确表示，其决定是基于自身的意愿和判断，而非受到任何外部因素的影响。七、医生的告知义务1.医生对风险的详细说明甲方医生应向乙方详细说明手术的风险、预期效果、手术步骤和注意事项等内容，保证乙方对手术有全面的了解。医生应使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的术语，以便乙方能够理解。2.医生提供的建议和注意事项（1）术前建议：医生应告知乙方术前需要进行的准备工作，如停止服用某些药物、避免饮酒、保持良好的睡眠等。（2）术后注意事项：医生应向乙方详细说明术后的护理方法和注意事项，如伤口清洁、饮食禁忌、休息时间等。医生还应告知乙方术后可能出现的正常反应和异常情况，以及如何应对这些情况。八、免责声明1.免责的范围和条件（1）甲方在手术过程中严格按照医疗规范和操作流程进行操作，如因不可抗力或不可预见的因素导致手术风险的发生，甲方不承担责任。（2）乙方在手术前已充分了解手术风险，并自愿签署本协议，如因乙方自身原因导致手术风险的发生或加重，甲方不承担责任。2.例外情况（1）如甲方存在过错或违反医疗规范和操作流程，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的责任。（2）如手术风险的发生是由于甲方提供的医疗器械或药物存在质量问题，甲方应承担相应的责任。九、患者的承诺与保证1.提供真实信息的承诺乙方承诺向甲方提供的个人信息、健康状况等资料真实、准确、完整。如因乙方提供虚假信息导致手术风险的增加或手术效果不理想，乙方应承担相应的责任。2.遵守医嘱的保证乙方保证在手术前、手术中及手术后严格遵守甲方医生的医嘱，如按时服药、定期复查、注意休息等。如因乙方不遵守医嘱导致手术风险的发生或加重，乙方应承担相应的责任。十、术后注意事项1.恢复期的注意事项（1）伤口护理：乙方应保持伤口清洁干燥，避免沾水和污染。如伤口出现红肿、渗液等异常情况，应及时就医。（2）饮食调理：乙方应根据医生的建议调整饮食，避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等易引起过敏的食物。（3）休息与活动：乙方应保证充足的睡眠，避免剧烈运动和重体力劳动。根据手术部位和恢复情况，医生会建议适当的活动，乙方应按照医生的指导进行。2.随访要求（1）乙方应按照甲方的要求定期进行随访，以便医生及时了解手术效果和恢复情况。随访时间和内容将根据手术项目的不同而有所差异。（2）如乙方未能按时进行随访，可能会影响医生对手术效果的评估和后续治疗方案的制定，由此产生的后果由乙方自行承担。十一、争议解决1.协商解决的途径双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向当地医疗纠纷调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼的选择（1）如经调解仍无法解决争议，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法途径解决争议。十二、法律适用与管辖1.适用的法律法规本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[法律法规名称]及相关司法解释的规定。2.管辖法院的约定如双方选择通过诉讼解决争议，双方同意由甲方所在地的人民法院管辖。十三、协议的变更与终止1.变更的条件和程序本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更协议或补充协议。变更协议或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.终止的情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后终止。（2）如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致本协议无法履行或部分无法履行，双方应协商解决。如协商不成，任何一方均可终止本协议。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方关于医疗美容手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.通知与送达方式双方同意，本协议项下的任何通知、文件或资料应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于亲自送达、邮寄送达、邮件送达等。如通过邮寄送达，以邮件寄出之日起第[X]日为送达日期；如通过邮