CBP连续血液净化治疗

CBP

（連續血液淨化治療）

血液淨化一、血液淨化溶質清除的基本原理；二、血液淨化的形式；三、連續性與間歇性血液淨化的區別；四、連續血液淨化的特點及治療時機；五、血管通路的建立；六、抗凝劑的應用；七、在ICU的應用。血液淨化溶質清除的基本原理血液淨化溶質清除的基本原理分子/溶質轉運機理擴散/彌散作用(Diffusion)由於半透膜兩側溶液的濃度差，溶質從高濃度一側跨膜移動到低濃度一側，逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等。用於清除小分子溶質或電解質。對流作用(convection)溶質伴隨具有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，通過該壓差，溶質隨水的跨膜移動而移動。用於清除中大分子量的溶質。血液淨化溶質清除的基本原理吸附作用（Adsorption）吸附是通過正負電荷的互相作用或範德華和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物(如補體/炎症介質、內毒素等)。膜吸附蛋白質後可使溶質的擴散清除率减少。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和藥物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療目的。超濾作用（Ultrafiltration）运用膜兩側的壓力差使液體流動（用於清除溶液），不能通過膜的溶質會產生膠體滲透壓。影響透析效果的原因1、透析率：一定的血液流速條件下，透析器清除溶質的量，衡量透析器效果的指標影響原因：溶質分子量、濃度梯度、膜面積、通透性、血液流速、透析液流速等2、溶質的彌散：保持血液與透析液最大濃度差、血液與透析液流速、紅細胞對溶質清除率的影響；3、透析器效能：高效透析器膜薄、孔徑大、面積大、清除率高；4、溶質分子量：分子量大，運動速度低，通過膜擴散量少；5、再迴圈：動靜脈瘺導致心肺循環；雙腔導管靜脈血返回動脈孔導致。影響濾過的原因1.膜的特性2.血液成分：血漿蛋白濃度、血細胞比容、血液粘滯度3.液體動力學:切變力、速度梯度4.溫度:與超濾率呈直線關係5.溶液中蛋白質的含量6.濾過膜的膜孔7.溶質的電荷8.前稀釋法與後稀釋法：後稀釋，濾器內蛋白質與血細胞比容迅速升高影響超濾量；前稀釋法其濃度下降9.溶質在全血中的分佈：有些溶質只分佈於血漿，有些分佈於血漿、血細胞等。各種溶質的清除機制

代表物質

清除機制小分子溶質（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸 擴散對流中分子溶質（MW500～5000）

VitB12、萬古黴素 對流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介質 對流吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

對流

血液淨化的形式血液淨化的形式一、血液透析；二、血液濾過；三、血液透析濾過；四、血漿置換；五、血液灌流；六、免疫吸附；血液透析血液透析：是运用彌散作用，將患者血液通過半透膜與含一定成分的透析液相接觸，兩側可透過半透膜的分子（如水、電解質和中分子物質）做跨膜移動，達到動態平衡，使血液中的代謝產物通過半透膜彌散到透析液中，而透析液中的物質彌散到血液中，從而清除體內的有害物質（重要是中小分子物質），補充體內所需物質的治療過程。血液透析適應症：1.急性腎功能衰竭合併：急性肺水腫、急性左心衰、高血鉀（K+＞6.5mmol/L）、每天血肌酐增长44.2-88.4mmol/L、高分解狀態（每天血肌酐增长＞178.6mmol/L）、CO2結合力＜13mmol/L、無尿2天或少尿4天以上；2.慢性腎功能衰竭：肌酐清除率＜15ml/min開始準備血路，在10ml/min時可開始血透治療；糖尿病、結締組織性疾病患者、兒童或高齡患者應初期開始。參考指征：肌酐清除率10ml/min、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2umol/L、血鉀＞6.5mmol/L、代謝性酸中毒、CO2結合力＜13mmol/L、高度浮腫或伴有肺水腫、高血容量性高血壓、心功能不全、心包炎、心包積液、有明顯尿毒癥症狀（噁心、嘔吐、嚴重的腎性貧血）、腎移植前準備、腎移植後急性排異導致急性腎衰或慢性排異移植腎功能喪失時，需透析維持。3.藥物或毒物中毒：若中毒的藥物或毒物為中小分子、水溶性、蛋白結合率低的物質，可以通過透析清除。4.嚴重水瀦留、電解質紊亂、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒。13DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC

血液濾過血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流方式清除水與溶質，血液通過濾過器時，大部分體內水份、電解質、中大分子物質通過膜被清除，然後補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排除體內廢物和過多水分的作用。

血液濾過適應症基本同“血液透析”，但某些情況下優於血液透析。1.急慢性腎功能衰竭：伴心血管功能不穩定患者，MODS及病情危重的老年患者，可清除多餘水分，對迴圈狀態的影響也小；2.充血性心力衰竭3.頑固性高血壓4.低血壓和嚴重水、納瀦留5.尿毒癥心包炎6.肝昏迷7.重症急性胰腺炎16BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）為彌散清除（血液透析）和對流清除（血液濾過）两者的結合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。血液透析濾過適應症基本同“血液濾過”，如有下列情況可予HDF治療1.需做血液濾過，但不能增长透析次數的患者；2.伴治療無效的腎素依賴性高血壓患者；3.出現血液透析不能清除的症狀時，如瘙癢、不安腿綜合征；4.血流動力學不穩定，血液透析治療過程中常發生低血壓者；5.血液透析患者伴發周圍神經病變和骨性病變時；6.嚴重的繼發甲狀旁腺功能亢進、透析間期體重增長過多及常規透析不能耐受者。19Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液灌流HP血液直接接觸由半透膜包著的吸附物，使得有毒物質被吸取。毒素一旦被吸附，半透膜即可制止毒素釋出。用於血液灌流的吸附物有含活性碳、离子及非离子互换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。血漿置換MPS血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和血細胞成分後，棄血漿，再將血细胞与等量的新鲜血浆一起返回患者体内。重要適應症：急性爆發性肝功能衰竭、高粘滯綜合征發生卒中和喪失視力、血栓性血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡（特別是狼瘡性腦病）、類風濕性關節炎、自身免疫性血友病甲、重症肌無力危象、洋地黃中毒等。血液灌流血液灌流（HP）：把血液引出體外，經過灌流器的吸附劑吸附清除外源性和內源性毒物，達到淨化血液的目的。HP抗凝預沖：5%葡萄糖500ml--------5瓶生理鹽水加12500u一般肝素稀釋----------生理鹽水500ml加12500u一般肝素(充足滲透30min後)---------生理鹽水500ml預沖。HP：血流速在100-200ml/min。一般2-3小時灌流器就靠近飽和。臨床應用：藥物毒物中毒、尿毒癥、肝昏迷、免疫性疾病感染性疾病免疫吸附免疫吸附：是通過抗原-抗體的生物化學反應，把抗原或抗體固定在特定的載體上製成吸附柱，當血漿流經吸附柱時，血漿中的抗體或抗原可被吸附柱吸附、清除。免疫吸附是對症治療，在治療同時應進行原發病治療；適應症：重要用於清除體內某些特定的物質，清除對象依賴於吸附劑的特徵。適用於重症系統紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、多發性硬化症、HLA抗體陽性的受者移植前治療、免疫性血小板減少、洋地黃中毒等。簡稱治療目標原理連續性靜脈靜脈血液濾過CVVH清除溶質對流連續性靜脈靜脈血液透析CVVHD清除溶質擴散+少许對流連續性靜脈靜脈血液透析濾過CVHDF清除溶質和液體擴散+對流緩慢連續性超濾SCUF清除液體對流

幾種常見模式的治療目標及原理連續性與間歇性血液淨化的區別CBP與IHD區別間歇性血液淨化（IHD）：是由腎臟病專科醫師確定透析處方。一般隔日或每日1次，每次4小時，也可根據患者病情調整。連續血液淨化治療（CBP）：是由ICU醫師制定，根據病情變化隨時調整，一般每天治療持續24小時，由ICU護士在床旁操作。CBP與IHD區別（技術原理方面）CBP與IHD區別（生理效應）連續血液淨化的特點及治療時機CRRT與CBP區別CRRT：（continuousrenalreplacementtherapy）連續性腎臟替代治療。即任何一種意在替代受損腎臟而進行的、至少持續24小時的體外血液淨化治療技術。CBP：（continuousbloodpurification）連續性血液淨化治療。CBP技術不僅僅局限於腎臟替代治療，已擴展到多器官功能支持。CRRT的特點血流動力學穩定CRRT連續、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩定。溶質清除率高CRRT緩慢、連續性清除溶質，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優於每週4次IHD所達到的效果。假如置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6～8h/次，才能達到相似的尿毒癥毒素清除；CRRT能使氮質血症控制在穩定的水準，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質血症存在峰值和穀值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。CRRT的特點營養支持IHD對氮質血症和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養支持治療，重症患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入局限性。傳統的透析治療對水清除的波動較大，制定的熱卡攝入量往往不能達到规定，蛋白質攝入量常需控制在0.5g/(kg.d)以內，常出現負氮平衡，因此影響患者的營養支持。而CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有利於營養支持治療，保證了每日的能量及各種營養物質的供給，並維持正氮平衡。CRRT不僅為營養支持準備了“空間”，同時控制了代謝產物的水準、代謝性酸中毒和血磷，為營養支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。CRRT的特點清除炎性介質近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，給治療MODS帶來了新觀念大多數學者認為高容量血液濾過，增长治療劑量，可大大提高炎性介質的清除率。CRRT的特點CRRT的缺點

與IHD相比，CRRT有諸多優勢，不过也有局限性：①需要連續抗凝；②間斷性治療會减少療效；③濾過也许丟失有益物質，如抗炎性介質；④採用乳酸鹽替換液對肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調整，難以建立每種藥物的應用指南；⑥費用較高；⑦尚無確實證據說明CRRT可以改善預後。⑧可以出現血液淨化常見的某些併發症，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。

CRRT的特點CRRT的適應症：CRRT新理念的出現使得人們逐渐認識到CRRT不僅是替代腎臟功能，同時還擔負多器官功能支持，故人們提出其適應症分為腎臟替代治療及器官支持治療兩部分。CRRT的適應症腎臟替代治療指征急診治療指征：高鉀血症，酸中毒，肺水腫；尿毒癥併發症；控制溶質水準；清除過多液體負荷；調節酸堿和電解質平衡。CRRT的適應症多器官支持治療指征營養支持；急性心衰時清除液體；心肺旁路時清除液體與炎症介質；Sepsis時調節細胞因數平衡；腫瘤溶解綜合征時清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎症介質；MODS時調節液體平衡。CRRT的適應症歐洲ICU中CBP應用指征少尿（尿量<200ml/12h)；無尿/極度少尿（尿量<50ml/12h）；高血鉀(>6.5mmol/L)；嚴重代謝性酸中毒(血pH<7.1)；氮質血症(血尿素氮>30mmol/L)；明顯的組織水腫(尤其是肺)；尿毒癥性腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥神經/肌肉損傷；嚴重高鈉血症(>160mmol/L)或低鈉血症(<115mmol/L)；難以控制的高熱；藥物過量和可透析的毒素；有肺水腫或ARDS的危險性，需大量輸入血製品又有凝血機制障礙者。

達到其中一項標準的可以開始CBP治療，達到兩項標準的立即開始CBP治療，未達到標準但出現精神錯亂也須進行CBP治療。治療開始時機急性腎衰竭：目前仍沒有充足的依據來確定進行CRRT的適宜時機。大多人認為在內科保守無效，尿毒癥症狀出現，水電酸堿失平衡時，進行替代治療。這種標準對於病情相對穩定或單純性ARF也许是合理的，但對於ICU中複雜性ARF患者是十分危險的。Mehta認為如患者GFR急劇下降，出現顯著血流動力學不穩定、高分解代謝、容量超負荷時，就應開始CRRT治療。由於重症急性腎衰竭患者併發症的出現也许導致預後更差，故腎臟替代治療應開始於併發症出現之前。治療開始時機慢性腎衰竭：可按照傳統的應用於慢性腎衰竭患者的標準，如對利尿藥無反應的肺水腫、血流動力學不穩定及合併嚴重併發症時如尿毒癥腦病、尿毒癥心包炎、尿毒癥性神經病變。治療開始時機急性壞死性胰腺炎一旦確診，應在發生迴圈衰竭或急性腎衰之前即開始CRRT治療總結要改變以往的習慣思绪——一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進行透析治療。應當初期CRRT干預，以打斷惡性循環，支持臟器功能。何時開始CRRT並無統一標準，傳統認為利尿劑無效的肺水腫、高血鉀、尿毒癥狀等。因為這些情況在重症ARF更嚴重，因此應在這些併發症出現前進CRRT。只要重症ARF存在，就不應停止。但目前尚無更多的何時停止的證據。血管通路的建立血管通路一、臨時性血管通路：1.經皮中心靜脈穿刺置管：經皮股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下；2.動靜脈直接穿刺法:動脈選橈動脈、足背動脈及肱動脈；靜脈選前臂正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈等。3.動靜脈外瘺。血管通路二、半永久血管通路：滌綸環置於皮下，常留置於頸內及鎖骨下靜脈。可達5年以上；三、永久性血管通路：1.自體動靜脈內瘺；2.移植血管動靜脈內瘺；CBP治療時首選：臨時通路抗凝劑的應用抗凝劑的應用1.一般肝素：優點是抗凝效果非常顯著，體內代謝快，不易蓄積；缺點是對於出血高危患者是禁用或慎用的。常用肝素法：首劑u，持續500-u/h；小劑量肝素法：1.測基礎凝血時間；2.不使用首劑或使用低劑量首劑4-8mg/kg;透析3分鐘