BIPAP呼吸机工作原理与临床应用技巧

BIPAP呼吸机工作原理与临床应用技巧呼吸生理基本概念

正常呼吸

静止

压力平衡

无气流000-20-2呼吸生理基本概念

呼吸动力吸气呼吸肌收缩压力变化形成吸入气流-2-2呼吸生理基本概念

呼吸阻力气道阻力弹性阻力呼吸功弹性阻力与胸肺顺应性吸气过程中，胸肺趋于回缩的力

压力/容量=弹性阻力弹性阻力正常值：10cmH2O/L

5cmH2O/0.5L=10cmH2O/L

气道阻力空气通过气道时，产生的摩擦阻力

压力/流速=气道阻力正常值：2.5cmH2O/L/sec

5cmH2O/2L/sec

=2.5cmH2O/L/sec

弹性阻力增长 气道阻力增长需要更强的呼吸肌收缩力病人吸气努力加强呼吸功耗增长呼吸衰竭呼吸生理基本概念

病理状况下的呼吸状况呼吸生理基本概念

吸气努力与流速/容量的关系

病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD初期介入无创通气垂危老式上机时机

呼吸衰竭成果过度呼吸功耗呼吸肌功能障碍肺泡通气局限性严重低氧血症及CO2潴留通气支持的目的维持合适的肺泡分钟通气量使呼吸肌肉休息，减少呼吸功耗改善肺的氧合功能，纠正低氧血症维护心血管功能的稳定有创机械通气的缺陷创伤性高感染率：呼吸机有关肺炎、鼻窦炎费用昂贵医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作有关无创通气的概念指不经气管插管或切开而进行的机械通气它的临床应用还早于气管插管有创通气近年来无创通气的方式又受人们的重视临床上常用三大通气技术：正压通气、负压通气、高频通气均可通过无创措施来进行无创通气也是一种有效的机械通气手段，它不能替代有创的通气，而是两者相辅相成无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微并发症少而轻对于已经插管的病人，有助于初期脱机辅助呼吸机依赖患者脱机明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间无创通气的分类正压通气：经鼻面罩容量控制、压力控制、压力支持、气道双压力通气（BiPAP）负压通气：铁肺、胸盔式、夹克衫式、胸带式、间歇腹部加压通气高频通气：高频喷射通气、高频胸壁压迫震动通气无创通气的临床应用气管插管前准备协助脱机和拔管后的治疗夜间低通气的治疗康复和防止呼吸衰竭无创通气的适应征进行性肺泡通气量下降，体现PaCO2持续增高；呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床体现包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量减少、患者主诉疲惫伴有PaCO2升高；低氧血症。明显呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动无创通气的初期介入指征

无创通气的初期介入指征

PH<7.35PaCO2>=55mmHg或：PaCO2>=50mmHg，伴有夜间低氧（SpO2<88%）或：PaCO2>=50并伴有因高碳酸血症呼衰反复就诊（>2年）BiPAP呼吸机的

工作原理BiPAP呼吸机构造模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放BiPAP呼吸机可提供的通气方式压力支持(PSV)：EPAP=0持续气道正压(CPAP)：IPAP=EPAP=C呼气未正压(PEEP)：IPAP=0，EPAP=C双向气道正压通气(BIPAP)；压力控制通气：时间(T)转换压力支持（PSV）病人为主的通气模式吸气时提供同步的气道正压呼气相支持压力为“零”，患者自由呼气PT吸气0呼气BiPAP：双水平气道内正压Bi-levelPositiveAirwayPressure支持压力与潮气量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9Bi-levelPositiveAirwayPressure病人吸气努力与潮气量Bi-levelPositiveAirwayPressure使用BiPAP呼吸机时潮气量=病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力

VT=Effort+PS-Rels-RresBiPAP与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAPBiPAP呼吸机临床使用效果漏气状况下，保持压力稳定智能敏捷度保持完美同步肺泡通气量有效提高明显减少呼吸功耗患者非常舒适最佳的临床疗效BiPAP呼吸机的临床应用无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施

病例选择

N=31，入选原则：（1）气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提醒有呼吸肌疲劳；血流动力学稳定并包括下列一项或两项（2）PaCO2>50mmHg（3）PaO2<60mmHg，吸入55%浓度氧无效排除原则术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376以BiPAP呼吸机予以无创通气支持细致选择鼻罩，对病人及家眷详细解释单纯低氧患者的初始设置：IPAP=10cmH2OEPPA=5cmH2O伴有CO2潴留患者的初始设定：IPAP=10cmH2OEPAP=2cmH2O吸入氧流量：5~15L/min工作模式：S/T无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施

BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376根据病人舒适度和氧合改善程度氧合不满意时，将EPAP每次提高2cmH2O，同步提高IPAP，保持压差不变CO2潴留明显时，将IPAP每次提高2cmH2O，以增大通气量BPM设置，较病人自主呼吸频率低2次/分无创正压通气：治疗急性呼衰的一线措施

压力设定的深入调整

BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376再次检查各项指标(上同机前)检查鼻罩的位置、漏气状况、皮肤损伤状况、病人舒适度等根据病人舒适度、通气和氧合状况合适调整呼吸机参数调整吸入氧流量，使PaO260mmHg必要时予以湿化每8小时反复试验室检查BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施

1小时后

2例因手术退出研究22/29成功，成功率76%失败的7例病人中：4例经无创通气治疗病情无明显改善，3例插管，1例拒绝插管而死亡。插管的病人中，2例康复、1例因脓毒血症和肾衰死亡；3例不能适应鼻罩的通气方式，而拒绝使用无创通气，其中1例予以插管，2例单纯吸氧，3例均逐渐康复。成果：无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施大大减少插管率改善病人血气的效果与老式的机械通气方式近似病人舒适度明显提高可用于长期的持续通气，本研究中最长者持续通气6天未见明显副作用无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施结论BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376提前拔管：有创-无创序贯撤机N=12诊断：COPD拔管前通气方式：SIMV+PSV拔管时机：“肺部感染控制窗”出现拔管后，经鼻面罩给与BiPAP通气治疗病例及措施商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，10月，南京，P59提前拔管：有创-无创序贯撤机结论拔管时间明显早于以往原则病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创--无创的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳加重，最终导致撤机失败和再次插管

商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，10月，南京，P59BiPAP在呼吸机依赖患者的应用指征导致呼吸衰竭的主线病因已控制神志清醒和合作具有维持气道畅通的机能状态完好的咳嗽反射无痰液的潴留Restrick,etal.AmRevResp，1992:A518

病人有自主呼吸或SIMV<7b/pmorPSV<10cmH2O一般状况良好撤机后不能自主维持正常血气水平

Restrick,etal.AmRevRespDis;1992:A518

BiPAP在呼吸机依赖患者的应用指征辅以NPPV，成功脱机N=14成功率13/14Restricketal.AmRevRespDis;1992:A518明显减少插管率

作者年份COPD限制性病变

诊断术后呼衰充血性心衰肺炎MeduriBrochardMeduriMarinoPennockChevroletSauretBenhamou总计平均成功率%89909191919191926(2)13(1)15(4)10(2)5(2)3(3)1720(7)89(21)70%13(2)32(1)9(3)67%22(5)22(5)77%22(1)24(2)10(3)70%224(2)8(2)75%Hill,AmRevRespDis1993;147:1050-55辅助脱机或提前拔管拔管后呼衰314534110（大手术后）（ICU）（全院）（总和）76%76%88%

80%

成功率成功率成功率成功率

Pennock,etal,Chest1994;155:441-444BiPAP呼吸机临床应用技巧鼻罩的选择与佩戴鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe可塑形硅胶鼻罩ProfileLite最小型硅胶鼻罩Simplicity口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask不一样样鼻（面）罩的特点豪华型硅胶鼻罩ContourDeluxe凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜内置漏气口特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：防止鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活可塑形硅胶鼻罩ProfileLite罩壁非常柔软质量轻

可记忆病人面部形状

口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask鼻面罩的佩戴措施鼻梁顶端鼻翼两侧鼻翼两侧鼻尖下方头带固定措施Bi-levelPositiveAirwayPressure全面理解无创通气及BiPAP呼吸机的工作原理重视无创通气，对的选择病人初期使用耐心辅导病人合理调整参数成功应用BiPAP呼吸机的重要原因深入细致的临床支持将BiPAP通气治疗作为呼吸功能不全的一线治疗措施医务人员亲身体验机器性能，感受其优越同步性能成功应用BiPAP呼吸机的重要原因全面理解无创通气及BiPAP呼吸机的工作原理成功应用BiPAP呼吸机的重要原因病人的选择:急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭稳定期COPD伴有CO2潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停/低通气肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳何时进行无创通气？PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”初期发现患者辅助通气的潜在需求神志清晰，较易配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定成功应用BiPAP呼吸机的重要原因对的选择病人Bi-levelPositiveAirwayPressure上机指征中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动

PH<7.35，PaCO2>45mmHg呼吸频率25/min成功应用BiPAP呼吸机的重要原因对的的介入时机——初期使用Bi-levelPositiveAirwayPressure协助患者尽快习惯鼻面罩通气选择合适鼻罩绝对防止佩戴过紧消除不良心理原因恐惊紧张社会心理原因解释漏气口的作用成功应用BiPAP呼吸机的重要原因耐心的病人辅导——15~30分钟Bi-levelPositiveAirwayPressure工作模式的选择S：同步模式S/T：同步/压力控制T：时间撤换的压力控制CPAP：持续气道内正压PEEP：呼气末正压最常用通气模式：S/TIPAP：6cmH2O>=10cmH2OEPAP：4cmH2O临床需要BPM：较自主呼吸慢2-4次/分IPAP%：33%吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，多种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定Bi-levelPositiveAirwayPressure成功应用BiPAP呼吸机的重要原因合理调整改疗参数

患者舒适

临床稳定＞6hrs

撤机单纯吸氧

或

逐渐将PS减至5cmH2O

BiPAP呼吸机的撤离呼吸困难加重低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显同步不良BiPAP呼吸机使用中常见问题及处理Bi-levelPositiveAirwayPressure呼吸困难加重的常见原因精神紧张、恐惊也许存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸呼气相正压过高，