医院内部感染控制制度

医院内部感染控制制度TOC\o"1-2"\h\u1698第一章感染控制组织与职责 1318581.1感染控制委员会的组成与职责 1279341.2各部门感染控制职责 2320551.3医务人员的感染控制职责 223873第二章医院感染预防与控制措施 2102562.1标准预防措施 2294532.2无菌操作技术规范 228922.3清洁与消毒灭菌工作 39369第三章手卫生管理 324383.1手卫生设施与用品 38793.2手卫生培训与监测 3107703.3手卫生依从性管理 33521第四章医疗废物管理 4240314.1医疗废物的分类与收集 4138824.2医疗废物的运输与暂存 4257194.3医疗废物的处置与监督 416258第五章医院感染监测与报告 466665.1医院感染监测内容与方法 4124565.2医院感染病例报告与处置 5324105.3医院感染暴发的监测与处置 54622第六章职业暴露防护 519926.1职业暴露的预防措施 5242056.2职业暴露后的处理流程 566116.3职业暴露的跟踪与评估 613038第七章抗菌药物合理应用管理 6106967.1抗菌药物的分级管理 6219927.2抗菌药物的使用监测 6230277.3抗菌药物的合理应用培训 617725第八章医院感染防控知识培训 7110238.1新入职人员感染防控培训 763288.2在职人员感染防控继续教育 7286218.3培训效果评估与考核 7第一章感染控制组织与职责1.1感染控制委员会的组成与职责感染控制委员会由医院管理部门、临床科室、检验科、感染控制科等多部门的负责人组成。其主要职责包括制定和完善医院感染控制的规章制度、工作计划；对医院感染防控工作进行监督、检查和指导；协调各部门之间的感染防控工作；组织开展医院感染防控知识的培训和宣传等。感染控制委员会定期召开会议，讨论和解决医院感染防控工作中存在的问题，保证医院感染防控工作的顺利进行。1.2各部门感染控制职责医院的各个部门在感染控制工作中都承担着重要的职责。临床科室应严格执行感染防控的各项规章制度，做好患者的感染预防和控制工作，如合理使用抗菌药物、严格执行无菌操作技术等。检验科负责医院感染病原体的检测和监测工作，及时为临床提供准确的检测结果。感染控制科则承担着医院感染防控的管理和技术指导工作，包括制定感染防控措施、开展感染监测、进行感染防控知识培训等。后勤部门要做好医院环境的清洁、消毒和医疗废物的处理工作，为医院感染防控提供良好的环境支持。1.3医务人员的感染控制职责医务人员是医院感染防控的主力军，他们的职责包括严格遵守感染防控的各项规章制度和操作规程；熟练掌握感染防控的知识和技能，如手卫生、无菌操作技术等；对患者进行感染防控的健康教育；及时发觉和报告医院感染病例等。医务人员要树立感染防控的意识，将感染防控工作贯穿于医疗活动的全过程，切实保障患者的安全和医疗质量。第二章医院感染预防与控制措施2.1标准预防措施标准预防措施是预防医院感染的重要手段，包括手卫生、个人防护用品的使用、呼吸卫生和咳嗽礼仪、安全注射等。医务人员在进行各项医疗操作时，应严格执行标准预防措施，避免病原体的传播。手卫生是标准预防措施的重要内容，医务人员应在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等时刻进行手卫生。个人防护用品的使用应根据操作的风险程度选择合适的防护用品，如手套、口罩、护目镜等。呼吸卫生和咳嗽礼仪可以减少呼吸道病原体的传播，医务人员应指导患者和家属正确的咳嗽和打喷嚏方法。安全注射是预防血源性感染的重要措施，医务人员应严格遵守安全注射的原则，避免注射器和针头的重复使用。2.2无菌操作技术规范无菌操作技术是预防医院感染的关键措施之一，医务人员应严格遵守无菌操作技术规范。在进行无菌操作前，应做好环境的清洁和消毒工作，准备好所需的无菌物品和器械。操作人员应穿戴好无菌手套、口罩和帽子，严格按照无菌操作的流程进行操作。在操作过程中，应注意保持无菌区域的无菌状态，避免无菌物品和器械受到污染。操作结束后，应及时清理操作现场，对使用过的无菌物品和器械进行处理。2.3清洁与消毒灭菌工作清洁与消毒灭菌工作是医院感染防控的重要环节。医院应制定科学合理的清洁与消毒灭菌工作计划，明确清洁与消毒灭菌的范围、方法和频率。清洁工作应包括环境的清洁、设备和仪器的清洁等，消毒工作应根据不同的对象选择合适的消毒剂和消毒方法，灭菌工作应严格按照灭菌的操作规程进行。医院应定期对清洁与消毒灭菌工作进行质量监测，保证清洁与消毒灭菌工作的效果。第三章手卫生管理3.1手卫生设施与用品医院应配备完善的手卫生设施，包括洗手池、水龙头、洗手液、干手器等。洗手池应设置在方便医务人员使用的位置，水龙头应为非手触式。洗手液应符合国家标准，具有良好的清洁和消毒效果。干手器应能快速干燥手部，避免手部再次污染。医院还应配备足够的擦手纸和速干手消毒剂，方便医务人员在无法进行洗手时进行手消毒。3.2手卫生培训与监测医院应定期组织医务人员进行手卫生培训，培训内容包括手卫生的重要性、手卫生的方法和时机、手卫生设施的使用等。培训方式可以采用理论授课、现场演示、操作考核等多种形式，保证医务人员能够熟练掌握手卫生知识和技能。医院应建立手卫生监测制度，定期对医务人员的手卫生执行情况进行监测，监测内容包括手卫生的依从性、手卫生的方法是否正确等。监测结果应及时反馈给医务人员，并采取相应的改进措施。3.3手卫生依从性管理医院应加强手卫生依从性管理，提高医务人员的手卫生意识和执行率。医院可以通过宣传教育、监督检查、绩效考核等多种方式，促进医务人员养成良好的手卫生习惯。医院应在各个诊疗区域设置明显的手卫生标识，提醒医务人员及时进行手卫生。感染控制科应定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和评估，对执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，对执行情况不佳的科室和个人进行批评和整改。第四章医疗废物管理4.1医疗废物的分类与收集医疗废物应按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物进行分类收集。感染性废物应包括被患者血液、体液、排泄物污染的物品，医疗机构收治的隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾等。病理性废物应包括手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。损伤性废物应包括医用针头、缝合针、手术刀、玻璃安瓿等。药物性废物应包括废弃的一般性药品、细胞毒性药物和遗传毒性药物等。化学性废物应包括废弃的化学试剂、消毒剂、汞血压计等。医疗废物应使用专用的容器进行收集，并按照规定的时间和路线进行运输。4.2医疗废物的运输与暂存医疗废物的运输应使用专用的运输车辆，并配备相应的防护设备和应急处理设备。运输车辆应定期进行消毒和清洗，保证运输过程中的安全和卫生。医疗废物的暂存应设置在专门的场所，并符合环保和卫生部门的要求。暂存场所应设置明显的标识，配备必要的防护设施和消毒设备。医疗废物在暂存场所的存放时间不得超过48小时。4.3医疗废物的处置与监督医疗废物应由具有资质的医疗废物处置单位进行处置，处置方式应符合国家有关规定。医疗废物处置单位应按照规定的程序和要求对医疗废物进行收集、运输、处置，并做好相应的记录和报告。卫生行政部门和环境保护部门应加强对医疗废物处置工作的监督管理，定期对医疗废物处置单位进行检查和评估，保证医疗废物处置工作的安全和环保。第五章医院感染监测与报告5.1医院感染监测内容与方法医院感染监测内容包括医院感染发病率、病原体种类及耐药情况、医院环境微生物污染情况、医务人员手卫生执行情况等。监测方法包括主动监测和被动监测。主动监测是指医院感染管理部门定期对医院感染的相关因素进行监测和评估，如对医院环境进行定期采样检测、对医务人员的手卫生执行情况进行定期检查等。被动监测是指临床科室发觉医院感染病例后及时上报，医院感染管理部门进行汇总和分析。5.2医院感染病例报告与处置医务人员在诊疗过程中发觉医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并在24小时内上报医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查和处理，采取有效的防控措施，防止感染的扩散。对于疑似医院感染暴发的情况，医院应立即启动应急预案，进行深入的调查和分析，采取相应的控制措施，并及时向上级卫生行政部门报告。5.3医院感染暴发的监测与处置医院应建立医院感染暴发的监测机制，及时发觉医院感染暴发的隐患。医院感染管理部门应定期对医院感染发病率进行分析，当发觉医院感染发病率异常升高时，应及时进行调查和评估，确定是否存在医院感染暴发的风险。一旦确定发生医院感染暴发，医院应立即采取有效的控制措施，包括对患者进行隔离治疗、对环境进行彻底的消毒、对医务人员进行培训和防护等。同时医院应及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，配合相关部门进行调查和处理。第六章职业暴露防护6.1职业暴露的预防措施医务人员在工作中应采取有效的预防措施，避免职业暴露的发生。医院应提供必要的个人防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等，并指导医务人员正确使用。医务人员在进行可能接触到患者血液、体液、分泌物等的操作时，应严格遵守操作规程，避免直接接触。对于存在职业暴露风险的岗位，医院应定期进行风险评估，并采取相应的防护措施。6.2职业暴露后的处理流程医务人员发生职业暴露后，应立即进行局部处理，包括用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜，如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗，然后用75%的酒精或0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口。处理完毕后，医务人员应及时向医院感染管理部门报告，并填写职业暴露登记表。医院感染管理部门应根据暴露的情况，对医务人员进行评估和处理，如是否需要进行预防性用药等。6.3职业暴露的跟踪与评估医院应对发生职业暴露的医务人员进行跟踪和评估，了解其健康状况。对于需要进行预防性用药的医务人员，医院应按时为其提供药物，并观察其药物不良反应。医院感染管理部门应定期对职业暴露情况进行总结和分析，评估预防措施的效果，提出改进意见和建议，不断完善职业暴露防护工作。第七章抗菌药物合理应用管理7.1抗菌药物的分级管理医院应根据抗菌药物的特点、临床疗效、安全性以及细菌耐药情况等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级进行管理。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少的；价格昂贵的。7.2抗菌药物的使用监测医院应建立抗菌药物使用监测制度，定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析。监测内容包括抗菌药物的使用量、使用强度、使用频率、联合用药情况等。医院应根据监测结果，及时调整抗菌药物的使用策略，避免抗菌药物的不合理使用。同时医院应加强对抗菌药物不良反应的监测，及时发觉和处理抗菌药物不良反应事件。7.3抗菌药物的合理应用培训医院应定期组织医务人员进行抗菌药物合理应用培训，培训内容包括抗菌药物的药理学知识、临床应用指征、合理用药原则、耐药菌防治等。培训方式可以采用专题讲座、案例分析、学术交流等多种形式，提高医务人员对抗菌药物合理应用的认识和水平。医院应将抗菌药物合理应用纳入医务人员的绩效考核内容，促进医务人员合理使用抗菌药物。第八章医院感染防控知识培训8.1新入职人员感染防控培训新入职人员是医院感染防控的重要对象，医院应在其入职后及时进行感染防控知识培训。培训内容包括医院感染的基本知识、感染防控的重要性、医院感染防控的规章制度和操作规程等。培训方式可以采用集中授课、现场演示、观看视频等多种形式，使新入职人员能够尽快熟悉和掌握感染防控知识和技能。培训结束后，应进行考核，考核合格后方可上岗工作。8.2在职人员感染防控继续教育在职人员是医院感染防控的主体，医院应定期组织在职人员进行感染防控继续教育。培训内容应根据医院感染防控的新形势和新要求，结合医院的实际情况进行确定，如新型传染病的防控知识、医院感染防控的新技术和