高血压基础用药指导

高血压病的治疗

高血压定义高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为重要特性（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。在未使用抗高血压药物的状况下，非同日3次血压测量，血压均为收缩压≥140毫米汞柱，和/或舒张压≥90毫米汞柱；既往有高血压史，现使用抗高血压药物，现血压虽未到达上述水平，亦应诊断为高血压。高血压临床体现高血压的症状因人而异。初期也许无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。伴随病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压忽然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。

高血压的心血管危险水平分层

血压（mmHg）其他危险原因1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其他危险原因低危中危高危II1-2个危险原因中危中危很高危III≥3个危险原因或靶器官损害高危高危很高危

IV并存临床状况很高危很高危很高危

高血压与哪些原因有关？.

高血压发病机制交感神经活性亢进肾性水钠潴留肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵御等等

高血压的基本分类临床上高血压可分为两类：1.原发性高血压是一种以血压升高为重要临床体现而病因尚未明确的独立疾病，占所有高血压患者的90%以上。2.继发性高血压又称为症状性高血压，在此类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床体现之一，血压可临时性或持久性升高。

1.肾性高血压（1）肾实质性高血压

病由于原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的重要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；肾脏肿瘤（肾素瘤）等。（2）血管性高血压——肾动脉狭窄

肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，患病率占高血压人群的1%～3%。目前，动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，据估计约为70%，另一方面为大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。

2.内分泌性高血压（1）原发性醛固酮增多症（原醛症）

是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受克制的临床综合征，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原由于腺癌和糖皮质激素可调整性醛固酮增多症（GRA）。（2）嗜铬细胞瘤

可来源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多种器官功能及代谢紊乱。（3）库欣综合征

即皮质醇增多症，其重要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类；前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。（4）肢端肥大症

是由于垂体肿瘤引起前叶分泌过多生长激素导致水、钠潴留，引起血压升高。3.其他类型继发性高血压（1）积极脉缩窄

系少见病，包括先天性积极脉缩窄及获得性积极脉狭窄。先天性积极脉缩窄体现为积极脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在积极脉峡部原动脉导管开口处附近，个别可发生于积极脉的其他位置；获得性积极脉狭窄重要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及积极脉夹层剥离等所致的积极脉狭窄。积极脉狭窄只有位于积极脉弓、降积极脉和腹积极脉上段才会引起临床上的显性高血压，升积极脉狭窄引起的高血压临床上常规的血压测量难以发现，而肾动脉开口水平远端的腹积极脉狭窄一般不会导致高血压。（2）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显减少，是顽固性高血压的重要原因之一。（3）真性红细胞增多症

是由于原因不明的以红细胞异常增殖为主的骨髓增殖性疾病。（4）药物性高血压

是常规剂量的药物自身或该药物与其他药物之间发生互相作用而引起血压升高，当血压>140/90mmHg时即考虑药物性高血压。（5）单基因遗传性疾病

如糖皮质激素可治性醛固酮增多症、Liddle综合征、Gordon综合征、多发性内分泌肿瘤等。

高血压的治疗目的

1、一般高血压人群:血压<140/90mmHg2、老年高血压患者:血压<150/90mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压<130/80mmHg

高血压的治疗

+两者缺一不可

健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药物是血压达标的关键

健康的生活方式规律服用降压药

高血压的非药物治疗

戒烟坚持适量体力活动合适限制钠摄入（＜6g/日）、脂肪摄入量增长蔬菜、水果及膳食纤维节制饮酒保持正常体重、肥胖者减轻体重心理卫生应认真持久地贯彻上述措施，虽然已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。

坚持健康的生活方式高血压药物分类目前常用于降压的药物重要有如下五类：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药（D）、β-受体阻滞剂(BB)。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。如有必要，还可以选择α-受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用以便、价格合理和可持续治疗的原则；减少高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。降压药选择用药原则①小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小。对2级以上的高血压患者，起始也可以用常规剂量。②尽量用长期有效药：长期有效药的优势在于可减少血压波动，改善患者的依从性，改善清晨血压。为了有效地防止靶器官损害，规定每天24小时内血压稳定于目的范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长期有效药物。③联合用药：为使降压效果增大而不增长不良反应，可以采用2种或多种不一样作用机制的降压药联合治疗。④个体化治疗：根据患者详细状况选用适合该患者的降压药。（1）钙拮抗剂：二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证明其可明显减少脑卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。合用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者合用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。双氢吡啶类的钙拮抗剂在临床上重要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂重要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。二氢吡啶类重要作用于血管平滑肌上的L型钙通道主因引起血管扩张。在临床上重要用于治疗高血压。常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。二氢吡啶类由于扩张外周血管，减少外周阻力，从而引起反射性心率增高，其他CCB类药物无这种作用。

非二氢吡啶类除了作用于血管平滑肌上的L型钙通道外，还对窦房结及房室结的钙通道有选择性引起心率减慢、交感神经活性下降。包括维拉帕米及地尔硫卓。重要用于心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。二氢吡啶类钙拮抗剂会引起反射性心动过速，加重房速发作，非二氢吡啶类钙拮抗剂有减慢心率的抗心律失常作用，二氢吡啶类仅有降压作用，无抗心律失常作用。（2）血管紧张素转换酶克制剂ACEI：依那普利、卡托普利、苯那普利降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；合用于1-2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动防止、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等副作用，偶见血管神经性水肿等不良反应。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；合用于1-2级高血压，尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动防止、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也合用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。（4）噻嗪类利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂合用于1-2级高血压或脑卒中二级防止，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢也许有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。（5）β-受体阻滞剂：降压作用明确，小剂量合用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、迅速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2级高血压。对心血管高危患者的猝死有防止作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性β-受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；不要忽然停药，以免发生撤药综合征。第一类为非选择性的,作用于β1和β2受体,常用药物为普萘洛尔（心得安）,目前已较少应用;第二类为选择性的,重要作用于β1受体,常用药物为美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康可）等。（6）α-受体阻滞剂：本品重要通过扩张小动脉而使血压下降，其特点为作用出现较慢、持续时间较长。本品水溶性大，能静注给药。对血脂有良好作用，可使血浆总胆固醇含量及LDL、VLDL胆固醇含量减少，有效提高HDL胆固醇与总阻固醇比值。降压同步肺毛细血管楔嵌压及肺血管阻力下降，左室射血分数轻度增长，长期应用有助于左室肥厚的逆转。本品停药后无血压反跳现象。附加作用：松弛膀胱颈及前列腺平滑肌，迅速解除排尿梗阻症状，提高患者生活质量。不良反应(1)较常见的有：头晕、头痛、乏力。(2)较少见的有：胸痛、心跳快或心律不齐。初次剂量后的体位性低血压，常在给药后30分钟至2小时出现，失水、低钠及运动后易出现。类似于哌唑嗪，但较轻。首剂后也许出现低血压及晕厥。代表药如特拉唑嗪、哌唑嗪（7）固定低剂量复方制剂：为常用的一类高血压治疗药物，其长处是使用以便，可改善治疗的依从性。我国老式固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择，包括复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其构成成分的禁忌证和也许的不良反应。提议血压水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗对血压水平＞160/100mmHg，或血压水平高于目的血压20/10mmHg的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。联合用药优先推荐如下前6种联合方案：①二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI；②二氢吡啶钙拮抗剂和ARB；③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；⑤二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂；⑥二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂。

降压药联合是指不一样种类药物的组合，防止同种类降压药的联合。推荐的3种药联合方案为：二氢吡啶钙拮抗剂、ACEI（或ARB）和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗一般高血压。 联合治疗方案推荐参照 优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶克制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。

有并发症和合并症的降压治疗1脑血管病可选用ACEI.ARB、长期有效钙拮抗剂、或利尿剂；单药小剂量开始，逐渐递增剂量或联用。冠心病合并稳定型心绞痛应选用β受体阻滞剂和长期有效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构；选用长期有效制剂，减少血压波动。有并发症和合并症的降压治疗2心力衰竭合并无症状 左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采用ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功衰竭一般需要3种或3种以上降压药物联用方能到达目的水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。糖尿病一般在改善生活行为基础上需用2种降压药物联用；ARB、ACEI、长期有效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，并有利血糖的控制。①收缩压增高，脉压增大：②血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。③常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，体现为夜间血压下降幅度<10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增长。④白大衣高血压增多。⑤假性高血压增多。老年高血压的临床特点：老年高血压的治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合如下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应谨慎，不应过快、过度减少血压。老年高血压患者的血压应降150/90mmHg如下，如能耐受可降至140/90mmHg如下老年患者降压治疗应强调收缩