皮肤黏膜淋巴结综合征.麻疹 厦门大学附属中山医院

皮肤黏膜淋巴结综合征

厦门大学附属中山医院陈琪1/18/20251

教学目的与要求了解川崎病的病因和病理改变熟悉川崎病的实验室检查、诊断与鉴别诊断掌握川崎病的临床表现、诊断标准及治疗原则1/18/20252定义一种病因未明的血管炎综合征，幼儿高发临床特点为急性发热，皮肤黏膜病损和淋巴结肿大1/18/20253病因感染:病毒、细菌、支原体、立克次体免疫反应：患儿免疫系统处于异常活化状态其他因素环境污染药物化学剂洗涤剂1/18/20254发病机制－－1感染原的特殊成分作为超抗原，直接通过与T细胞抗原受体Vß片段结合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和细胞因子抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞使其表达细胞因子进一步血管壁损伤1/18/20255发病机制－－2血液流变学改变高聚集、高粘滞、高凝固及低血浓度血小板形态与功能改变血脂代谢异常及氧自由基变化1/18/20256

病理本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉，病理过程的分为四期。1/18/202571/18/20258

临床表现年龄：好发于婴幼儿，80%以上患儿〈3岁性别：男多于女特点：发病无明显季节性有自限性病程：多为6－8周，有心血管症状时可持续数月至数年1/18/20259主要症状和体征发热为最早出现的症状，热型不一，多为发热稽留热，体温高达39－40度，持续5天以上，并对抗生素治疗无效皮肤粘膜表现：多形皮疹，多见于躯干、四肢，肛周皮肤发红、脱皮。肢端变化：硬性水肿、指（趾）端脱皮粘膜改变：双眼结膜充血、口唇红、干燥，口腔粘膜弥漫性充血，杨梅舌淋巴结肿大

1/18/202510眼球结膜充血

发病初期出现，４－５日达到高峰。双眼无分泌物1/18/202511眼睑结膜充血1/18/202512手硬性水肿1/18/202513脚掌红斑1/18/202514指端膜状脱皮1/18/202515肛门周围脱皮1/18/202516

皮疹胸、腹部呈现类似麻疹样、风疹样、荨麻疹样不规则皮疹。ＢＣＧ接种部位可出现发红1/18/2025171/18/2025181/18/202519

口唇、口腔所见唇色潮红，可有皲裂、出血，草莓舌，口腔喉部粘膜弥漫性发红1/18/202520口唇皲裂,出血1/18/202521杨梅舌1/18/202522心血管症状和体征急性期（1-10天）：冠状动脉炎亚急性期（11-28天）：冠状动脉瘤，巨大冠状动脉瘤有破裂可能，血栓形成，高血压，心肌缺血恢复期（28-40天）：冠状动脉狭窄，梗死，心绞痛，心源性休克，猝死后遗症期：冠状动脉瘤不消失，冠状动脉狭窄，梗死持续存在1/18/202523其他伴随症状脓尿、尿道炎腹泻、呕吐、腹痛、麻痹性肠梗阻少数患儿可发生肝脾肿大、轻度黄疸及转氨酶升高间质性肺炎偶见无菌性脑膜炎关节痛和关节炎1/18/202524病程--1一般分四期：1第一期为急性期约1－11天，主要症状明显，可发生严重的心肌炎2第二期为亚急性期，约2－3周，症状缓解，指（趾）端膜状脱皮。重者有心肌炎、心肌梗死与冠状动脉瘤破裂1/18/202525病程--23第三期为恢复期，为4－8周。临床症状消退，无心血管损害者逐渐康复，冠状动脉瘤者可继续发展，可发生心肌梗死或缺血性心脏病4第四期为慢性期或称后遗症期，仅少数严重的冠状动脉瘤者可迁延数年，导致冠状动脉狭窄。遗留缺血性心脏病、心肌梗死1/18/202526辅助检查---1血液改变：轻度贫血，白细胞计数升高以中性为主，早期血小板数正常，以后升高发热期血沉增快，C反应蛋白增高血浆内皮素升高抗“O”滴度正常1/18/202527

辅助检查--2部分病例SGPT和SGOT活性升高激活的CD4-T细胞增多，CD8-T细胞减少血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子明显增高总补体和C3正常或增高1/18/202528辅助检查---3尿检查尿中白细胞可增高或为脓尿脑脊液检查以淋巴细胞升高为主的白细胞增高1/18/202529辅助检查---4心血管检查：心电图改变：ST段和T波改变、P-R间期和Q-T间期延长、低电压、心律失常

1/18/202530辅助检查---5心血管检查：1.超声心动图检查：从2-3周开始检查，每周一次，主要改变为：心脏扩大、瓣膜改变、心包积液、冠状动脉扩张、动脉瘤形成、狭窄、闭塞2.冠状动脉造影：超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗1/18/2025311/18/2025321/18/202533辅助检查---6X线检查：心脏扩大、肺纹理增多、肺部可见斑点状影1/18/202534诊断标准持续发热5天以上，抗菌素治疗无效四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿：恢复期指趾端膜状脱皮。多形性红斑眼结合膜充血，非化脓性唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌颈淋巴结肿大以上6条中具备包括发热在内的5条即可诊断或4条+冠状动脉炎或冠状动脉瘤可确诊，另外需排除其他疾病1/18/202535鉴别诊断--1猩红热发热、皮疹、脱屑、杨梅舌多大于2岁无手足硬肿、趾指端膜样脱皮青霉素治疗有效溶血性链球菌感染MCLS同左小婴儿多见有手足硬肿、趾指端膜样脱皮青霉素治疗无效目前病因不明1/18/202536鉴别诊断--2渗出性多形红斑发热、皮疹有水疱，结合膜及口唇疱疹的分泌物多，有假膜形成MCLS同左无疱疹1/18/202537鉴别诊断--3败血症发热、皮疹中毒症状明显，可有中毒性休克有感染灶存在WBC增高，血培养阳性MCLS同左结膜充血、口唇鲜血、皲裂和杨梅舌WBC升高、轻度贫血、血培养阴性1/18/202538鉴别诊断--4幼年类风湿性关节炎发热、皮疹关节肿痛并呈梭形肿大病程长，发热时间长皮疹反复出现无口唇红、皲裂，无指趾端硬肿及膜样脱皮MCLS同左指趾关节呈梭形肿胀，并有疼痛和强直有口唇红、皲裂，无指趾端硬肿及膜样脱皮1/18/202539治疗－－1急性期和亚急性期治疗

1一般治疗注意休息，保证营养，改善全身状态。对高热持久不退者应及时补充水分、葡萄糖、维生素。及时纠正低蛋白血症与电解质紊乱等。2阿司匹林具有抗炎、抗凝作用3静脉注射丙种球蛋白（IVIG）4其他a.肾上腺皮质激素（目前有争议）b.根据病情给予对症和支持治疗1/18/202540阿司匹林应用方法可单独应用或与IVIG合用剂量：开始时每日30－50mg/(kg.d)，分3－4次口服；退热后可减为每天3－5mg/(kg.d)，一次顿服，持续用药到症状消失，血沉正常，共约6－8周。有冠状动脉扩张者需延长用药时间并加用维生素E或潘生丁，直至冠状动脉内径缩到＜3mm1/18/202541阿司匹林应用机理小剂量阿司匹林具有抑制血小板聚集、抗凝、预防血栓形成作用(抑制血小板环氧化酶产生，阻断血栓素A2）大剂量阿斯匹林可抑制血管内皮细胞还氧化酶，影响前列腺素I2的形成，从而促进血栓形成，所以用量要适当如伴肝功损害者或不能耐受阿司匹林胃肠道反应者可用布洛芬或复方丹参取代阿司匹林，待肝功能改善后再以阿司匹林继续1/18/202542IVIG应用方法现有三种方法：1400mg/(kg.d)，以5%G.S稀释成5%溶液作静脉滴入。按5ml－6ml/(kg.h)速度，于2小时内滴毕。连用4－5天。21g/(kg.次)X2天32g/(kg.次)X1天第3种方法热退迅速，防止动脉瘤形成疗效最好1/18/202543IVIG应用机制抑制自身抗体产生中和引起异常免疫反应的抗原调节细胞因子的活性抗独特型抗体，阻断自身抗体活性与自身抗体竞争结合靶细胞上Fc段抑制CD4功能1/18/202544IVIG应用注意事项在病程10天以内应用与阿司匹林合用注意药物副作用：如输入过快可增加心脏负担，诱发心力衰竭，制剂不纯引起输液反应、过敏等接受IVIG治疗者麻腮风疫苗注射至少要推迟9个月，其他免疫接种可照常进行1/18/202545治疗－－21/18/202546后期管理－－1

无冠状动脉损害者，停止治疗后仍应定期随访观察，于病程1、3、6个月、1年、2年，之后在入园、入学应随访一次。进行心脏检查。生活与运动均不受限制。1/18/202547后期管理－－2伴有冠状动脉损害者，继续长期给予药物治疗遗留有小冠状动脉瘤，无症状者每年进行全面检查，无心肌缺血表现者，生活、学习、运动可无需限制遗留有巨大冠状动脉瘤者或多发冠状动脉损害者应每6－12个月全面检查一次，评估病情进展，制定治疗方案，加强生活管理1/18/202548预后大多数病程自限，愈后良好约1%－2%可复发目前病死率已从2%降到0.1%死亡的主要原因：急性期、亚急性期为重症心肌炎、心力衰竭、冠状动脉瘤破裂、心肌梗死；慢性期为缺血性心脏病心血管并发症的发生发展，尤其冠状动脉损害的程度是决定预后的重要因素1/18/202549思考题MCLS的临床表现、诊断标准是什么MCLS治疗的主要药物是什么MCLS危及生命的并发症是什么1/18/202550麻疹1/18/202551特点麻疹病毒所致以发热、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、结肠炎、口腔麻疹粘膜斑及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现、易并发肺炎病后免疫力持久，大多终身免疫1/18/202552病因学麻疹病毒属副粘病毒只有一个血清型抗原性稳定病毒不耐热，对日光和消毒剂均敏感低温中能长久保存1/18/202553流行病学传染源：急性期患者和亚临床型带病毒者传染途径：飞沬传播，密切接触者亦可经污染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传播甚少见传染期：麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天，如合并肺炎，传染性可延长至出疹后10天好发季节：以春季发病数较多，高峰在2-5月份1/18/202554发病机制麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞后，约于第2天进入附近淋巴结，并通过第一次病毒血症散布到肝、脾及其它单核细胞系统的细胞中。病毒在被侵细胞中大量增殖，再进入血循环，称为第二次病毒血症

病毒血症后引起机体免疫反应暂被抑制，导致继发细菌感染及变态反应性疾病得到缓解。1/18/202555病理--1单核内皮系统－全身淋巴组织有不同程度的增生颊粘膜下层的微小分泌腺发炎，其病变内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成koplik斑真皮毛细血管内皮细胞增生、血浆渗出、红细胞相对增多形成麻疹淡红色斑丘疹1/18/202556病理--2疹退后，表皮细胞坏死、角化形成脱屑。由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素间质性肺炎脑、脊髓初期可有充血水肿，后期少数可有脱髓鞘改变肝、心、肾可有细胞混浊肿胀和脂肪变性等改变1/18/202557临床表现--1潜伏期大多数6-18天，平均为10天。潜伏期末可有低热、全身不适前驱期也称发疹前期，一般为3-4天。表现：发热、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及一些非特异症状出疹期多在发热后3-4天出皮疹，体温增高至40-40.5度，全身毒血症状加重，皮疹按顺序发出恢复期皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着1/18/2025581/18/2025591/18/202560临床表现--2非典型麻疹轻型麻疹重型麻疹异型麻疹无皮疹型麻疹1/18/202561轻型麻疹见于有一定免疫力的病儿潜伏期长、前驱期短、临床症状轻常无麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后无色素沉着或脱屑病程约1周，无并发症1/18/202562重型麻疹见于体弱多病、免疫力低下或护理不当继发严重感染者临床症状重皮疹密集融合，呈紫蓝色，常有粘膜出血，称黑麻疹---DIC的一种形式若皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现若皮疹骤退、四肢冰冷，血压下降，则出现循环衰竭表现多有并发症出现，死亡率高1/18/202563异型麻疹主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗再次感染麻疹者表现为高热、全身乏力、肌痛、头痛，无麻疹粘膜斑出疹期皮疹不典型临床诊断较困难，血清麻疹血凝抑制抗体检查有助诊断1/18/202564无皮疹型麻疹主要见于用免疫抑制剂的患儿，或体内尚有母传抗体的婴儿，或近期接受过被动免疫者症状不典型，可轻可重，无特异性临床诊断较困难，只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊1/18/202565临床表现--3并发症肺炎：占麻疹患儿死因的90%以上喉炎心肌炎神经系统麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎结核病恶化营养不良与维生素A缺乏症1/18/202566实验室检查血常规：WBC总数↓，淋巴细胞相对增多。淋巴细胞严重减少提示预后不好。若血细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染。血清学检查抗体检测：测定血清特异性IgM、IgG抗原检测：检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原病毒分离1/18/202567诊断--1接触史前驱期出现koplik斑皮疹形态和出现顺序出疹与发热关系退疹后皮肤脱屑及色素沉着1/18/202568诊断--2前驱期鼻咽分泌物找到多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞有助于早期诊断在出疹1-2天时用ELISA法测出麻疹抗体可确诊1/18/202569鉴别诊断--1麻疹病原：麻疹病毒临床表现：呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热第2-3天口腔粘膜斑（Koplik斑）皮疹特点：红色斑丘疹，自头面部→颈→躯干→四肢，退疹后在色素沉着及细小脱屑发热与皮疹关系：发热3-4天，出疹期热更高麻疹属传染病，一旦发现应及时报告1/18/202570鉴别诊断--2风疹病原：风疹病毒临床表现：全身症状轻，耳后、颈后、枕后淋巴结肿大并触痛皮疹特点：面部→躯干→四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑发热与皮疹关系：发热后半天至1天出疹1/18/202571鉴别诊断--3猩红热病原：乙型溶血性链菌临床表现：高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎皮疹特点：皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续3-