《院内获得性感染的治疗与控制》课件

医院获得性NF-GNB感染的

治疗与控制复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤《院内获得性感染的治疗与控制》《院内获得性感染的治疗与控制》《院内获得性感染的治疗与控制》《院内获得性感染的治疗与控制》《院内获得性感染的治疗与控制》《院内获得性感染的治疗与控制》Gram-NegativeInfectionsareAssociatedWithPoorOutcomesinVAPKeyPoints:VAPcausedbygram-negativepathogensareassociatedwithhighmortalityratesStudydesignandinclusioncriteria:398patientsincludedfrom20ICUsacrosstheUnitedStatesPatientswerehospitalizedfor>48h,intubatedandreceivingmechanicalventilation,and>18yearsofageVAPdiagnosisbasedonAmericanCollegeofChestPhysicianscriteriaAlleligiblepatientsmusthavehadarespiratorytractculturepriortobeginningantibiotictherapyOnlyfirst-episodecasesofVAPwereeligible《院内获得性感染的治疗与控制》HAP：中国1990’论文Meta分析“CBMdisk”1990-98年共检索到论文344篇，85篇符合要求进入meta分析，其他途径检索3篇，共88篇，总计HAP8705例32个研究中心监测住院178851例，发生HAP共4166例，HAP总体发病率2.33％，HAP占NI（构成比）27.99％（12篇论文）《院内获得性感染的治疗与控制》HAP主要病原菌构成比（％）病原体分离菌株构成比G-杆菌铜绿假单孢菌124120.6克雷伯菌60810.1大肠埃希菌3562.9肠杆菌属2784.6不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单孢菌1001.7流感嗜血杆菌500.8G+球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.0胡必杰、何礼贤、张杏怡等.中华医院感染学杂志.2001;11(13):177-180《院内获得性感染的治疗与控制》中山医院2003.1~2005.11期间56例的VAP病原菌分布病原菌种类早发且无MDR病原体（病例数＝8）晚发且有MDR病原体（病例数＝48）合计株数构成％株数构成％株数构成％MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞菌511.9510.6肠杆菌科14.3514.4612.8洋葱伯克霍尔德24.324.3其他24.3短小黄色杆菌12.112.1脱硝产碱杆菌12.112.1《院内获得性感染的治疗与控制》VAP死亡影响因素多因素分析影响因素分类例数*病死率％OR95%CIP覆盖病原菌是3432.4－－－否2060.04.61.2-16.80.023肾功能不全有4637.0－－－无875.08.41.2-60.00.035MDR病原体有812.5－－－无4647.88.30.8-83.60.072APARCHEⅡ＜152236.4－－－≥153246.91.20.3-4.30.760费晓云、胡必杰、李华茵等.待发表《院内获得性感染的治疗与控制》Sanford抗微生物治疗指南2008关于高耐药细菌的治疗鲍曼不动杆菌（A.baum）耐IMP、胃肠外给药

III-CS、AP-Pen、AP－AMG和FQs： 推荐AM-SB（CID34:1425,2002;JAC42:793,1998）

Colistin（CID36:1111,2003;43:S89,2006 JAC54:1085,2004）《院内获得性感染的治疗与控制》评述：1997年有报道8例A.baum脑膜炎（7例耐IMP） 应用AM/SB治疗6例治愈（CID24:932,1997）; 此后有报告多种联合治疗方案对某些MDR- A.baum菌株有效。3联方案PolymB+IMP+RFP） 以及含Colistin的各种联合方案体外显示抗菌活性。《院内获得性感染的治疗与控制》铜绿假单胞菌（AP）耐IMP/MER： 推荐：CIP（按敏感性测定）、AP-AMG（按敏感性 测定）、Clistin对MDR－菌株有效。 评述：许多菌株对氨曲南、头孢他啶或AP-Pen仍 有效。AP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMG试 管内有活性。

《院内获得性感染的治疗与控制》头孢哌酮/舒巴坦钠(2:1)与亚胺培南/西司他丁治疗医院获得性非发酵菌下呼吸道感染的前瞻性、开放性、随机对照多中心研究长征医院、长海医院、市一医院、市六医院、瑞金医院、仁济医院、新华医院、肺科医院、华东医院、中山医院《院内获得性感染的治疗与控制》入选标准1、18－70岁医院获得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU）诊断标准（临床）：按医院感染定义和界定时间内发生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作为临床诊断。(1)患者出现咳嗽，痰呈脓性或粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情形之一：

a）发热；

b）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高c）X线显示肺部有炎性、浸润性病变(2)慢性气道疾患稳定期继发感染并有病原学改变或X线显示与入院时比较有明显改变或新病变说明：病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质性炎症（X线显示）为医院感染肺炎。2、经痰细胞学筛选合格痰标本或经人工气道吸引下呼吸道分泌物或BALF/PSB标本培养分离到非发酵菌（如前述，不包括嗜麦芽窄食单胞菌，因其对泰能天然耐药)。3、同意接受试验。《院内获得性感染的治疗与控制》排除标准1、孕妇、哺乳妇女；2、对受试药和对照药任何成份过敏者；3、严重心、肝、肾功能损害(心功能Ⅲ-Ⅳ、肝肾功能主要指标超过正常上界1倍)，出血倾向，神经精神病史或症状等;4、肿瘤化疗致wbc<3×109/L或其他免疫抑制患者;5、病情危重预计生存时间短于2个月等;6、合并可能影响结果评价的其他胸部疾病如脓胸、肺间质纤维化、肺癌等7、前3个月内曾参加过其他药物临床试验8、不属于本试验规定的细菌性感染。《院内获得性感染的治疗与控制》试验步骤和用药方法1、上述呼吸道标本培养一旦鉴定出非发酵菌，立即报告临床，进行临床筛选，符合入选标准病例随机分配进入试验组和对照组。2、用药方法A组（试验组）：舒普深（2：1）4.0iv.gttbidB组（对照组）：泰能1.0iv.gttbid联合抗生素：合并MRSA时联合万古霉素（按ATS标准）和VAP两组均联合阿米卡星0.4~0.6iv.gttqd疗程：7～14天其他治疗药物：按临床需要《院内获得性感染的治疗与控制》试验步骤和用药方法（续）3、观察指标（1）临床：体温、呼吸频率、脉搏、血压、咳嗽、痰量及其性状、肺部伴症以及全身状态如神志；（2）血常规、电介质、肝肾功能；（3）动脉血气；（4）x线；（5）血培养及呼吸道标本培养与药敏4、停药或调整用药：（1）实验室报告耐药而临床有效者可在密切观察下继续使用，如果实验室药敏测试耐药，临床用药己超过48h而未显示疗效，则停药，退出试验。（2）实验室报告敏感而临床用药≥5天未显示疗效，则调整治疗方案，按无效病例处理。5、30天随访：复发、死亡、出院或继续住院。《院内获得性感染的治疗与控制》疗效判断临床疗效：按痊愈、显效、进步和无效4级评定。细菌学疗效：按清除、假定清除、部分清除、持续、 替换和再感染6级评定。《院内获得性感染的治疗与控制》结果（1）CPZ/SBT(N=34)IMP/CST(N=35)P值男/女23/1120/150.458年龄61.52±12.5260.44±13.180.737HAP/HTB22/1227/80.297有无基础疾病22/1220/150.540白细胞计数10.33±3.30×109/l11.86±4.85×109/l0.131机械通气7/345/350.624HAP：医院内肺炎HTB：医院内气管－支气管炎表1两组基线资料比较《院内获得性感染的治疗与控制》表2两组病原菌分布及先期抗生素治疗CPZ/SBTIMP/CST病原菌(株)3430铜绿假单孢菌1421不动杆菌147其他假单孢20嗜麦芽窄食单胞菌10产碱杆菌11其他21先期抗生素(例次)青霉素类117头孢菌素类1014氨基糖苷类37喹诺酮类78其他76《院内获得性感染的治疗与控制》表3两组临床疗效比较疗程结束时第30天随访CPZ/SBT(N=34)IMP/CST(N=35)CPZ/SBT(N=20)IMP/CST(N=22)治愈1171213显效162546进步4313无效3030有效率79.4％91.4％80.0％86.4％治愈率31.4％20.0％60.0％59.0％两组疗效比较P均>0.05《院内获得性感染的治疗与控制》表4两组细菌学疗效评价疗程结束时第30天随访CPZ/SBTIMP/CSTCPZ/SBTIMP/CST清除25191114假定清除1200部分清除1101替换0100持续1443无法评价3300清除率80.6％75.0％73.3％82.4％两组细菌学疗效比较P均>0.05《院内获得性感染的治疗与控制》表5两组细菌清除情况(疗程结束时)CPZ/SBTIMP/CST铜绿假单孢菌10/14(71.4%)14/21(66.7%)#不动杆菌11/14(78.6%)8/17(47.1%)*其他假单孢菌1/20嗜麦芽窄食单孢菌1/10产碱杆菌1/11/1其他1/20#P=0.533*P=0.077《院内获得性感染的治疗与控制》CPZ/SBT轻度恶心1例IMP/CST未见不良反应《院内获得性感染的治疗与控制》结论CPZ/SBT和IMP/CST治疗非发酵菌下呼吸道感染均有良好临床和细菌学疗效，不良反应率很低CPZ/SBT对不动杆菌的细菌学疗效可能优于IMP/CSTCPZ/SBT应当推荐为治疗非发酵菌医院内下呼吸道感染菌的一线用药《院内获得性感染的治疗与控制》Colistin单药与联合治疗MDR-PA和A.baumCol单药(％)Col+RFP(%)Col+RFP+其他*(%)Col+其他*(%)治愈2/3(67)6/10(60)11/13(84)5/7(72)改善1/3(33)3/10(30)01/7(14)失败01/10(10)2/13(16)1/7(14)消除3/3(100)8/10(80)10/13(77)6/7(86)持续02/10(20)2/13(16)1/7(14)不能评价001/13(7)0（其他：CARB.CTZ）结论：Colistin单药或联合用药均属有效、安全。

(47-thICAAC,L-479)《院内获得性感染的治疗与控制》MDR-A.baum抗菌协同试验（E-test）Col+TGIMP+TGAK+TGIMP+Col结果无关80无关10无关10无关30(%分离株)相加20相加90相加90相加70结论：未发现拮抗。协同试验对预测MDR-A.baum特定抗菌药物联合是有用的.

（47-thICAAC,E-914）《院内获得性感染的治疗与控制》Polym.B(PB)联合MEP对MEP耐药A.baum菌的协同抗菌作用协同作用（时间－杀菌试验）菌株24h时间点细菌数的变化（Log10CFU/ml）MEP+PB1×MICMEP+PB1/2MICMEP+PB1/4MICA－4.6－5.0－5.0B－4.4－5.0－5.0C－3.6－4.2－5.0D－2.7－5.0－4.3E－3.2－5.0－5.0结论：低剂量PB联合MEP可以提供有效而少毒性的治疗

（47-thICAAC,E-913）《院内获得性感染的治疗与控制》其他有关研究西太平地区Colistin对MDR－A.baum（来自10国30株）敏感性研究显示：

1株对COL高耐（MIC128μg/ml）；

7株异质性耐COL； 其余菌株MIC仍在0.5～2.0μg/ml之间泰国报道，COL仅MDR－不动杆菌MIC≤0.25μg/ml的菌株具有快速和持续杀菌作用，因此当COL的MIC≥0.5时COL不是有效的单药治疗药物。替甲环素对耐IMP的A.bum感染的治疗价值有限，从美满霉素敏感菌株分离出替甲环素耐药株，而全部耐药IMP菌株均对美满霉素和colistin敏感，提示临床上应用替甲环素治疗耐药A.baum感染需要考虑这些因素。

47-thICAACE.992,923,916 《院内获得性感染的治疗与控制》NF-GNB医院感染的预防与控制主要为外源性感染，控制反方法洗手和接触隔离是最基本措施内源性感染不可忽视，特别是在VAP。减少返流和吸入、声门下吸引和改善胃肠动力可以有效措施。减少危险因素，最重要的是合理使用抗生素，尽可能缩短住院时间和侵袭性操作。《院内获得性感染的治疗与控制》心脏外科重症监护室鲍曼不动杆菌暴发感染分子流行病学研究郭述良何礼贤胡必杰张磊罗永艾《院内获得性感染的治疗与控制》48.597.0145.5194.0242.5291.0339.5KbPFGE基因分型结果清晰显示，2001年10月-2002年8月在CICU内发生了aba的交叉传播和暴发感染，而且存在着呼吸道和血行两种传播与暴发感染途径。呼吸道传播由A克隆引起，血行暴发感染主要由B克隆引起。《院内获得性感染的治疗与控制》

35株表型相同菌株染色体DNAPFGE图谱分析结果细菌（株）GM-PFGE条带图示完全相同1~3条差异>3条差异铜绿假单胞菌（n=15）13（5例）02（1例）图1肠杆菌科

图2大肠埃希菌（n=2）002（1例）图2肺炎克雷伯菌（n=2）002（1例）图2阴沟肠杆菌（n=5）5（2例）00图2肺炎链