护理评估技能实训 课件 模块一 项目二 任务一 主诉与现病史的采集

护理评估护理技能实训系列教材主诉与现病史的采集目录CONTENTS目的01准备02实施03问题探究04目的01........................................................目的01收集病人的主诉与现病史收集病人的既往史、个人史及家族史准备02........................................................护士准备

衣帽整洁，洗手，戴口罩。确定所要收集的主要资料及其顺序，必要时，列出交谈提纲。病人准备

已安顿且没有相关检查等其他事情干扰，体位舒适，能理解并配合。必要时，遵医嘱缓解病人疼痛。用物准备

入院护理评估单、记录用纸、笔、快速手消毒液。环境准备

安静、舒适，注意保护隐私。【准备】实施03........................................................01主诉主诉为病人本次就诊最主要的原因及其持续时间，应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“左侧胸痛5天，加重伴左胸背部皮疹2天”........................................................02现病史①主要症状的发生与发展按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、发作频率、持续时间、严重程度、有无缓解或加重的因素，有无伴随症状等②伴随症状与主要症状同时或随后出现的其他症状，应记录其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状之间的关系等。与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记录........................................................03③诊疗护理经过发病后曾在何时、何地做过何种检查，诊断及治疗、护理措施与其效果④一般情况病人患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等⑤健康问题对病人的影响病人对自己目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响问题探究04........................................................【问题探究】01王先生，男性，32岁。两日前因淋雨后出现畏寒、发热、咳嗽等表现，测体温39.2℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，最恰当的主诉是 A.发热、咳嗽3日，伴咯铁锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难1日 B.受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯铁锈色痰，右侧胸痛1日 C.畏寒、发热、咳嗽、咯痰伴右侧胸痛和呼吸困难 D.3日前雨淋后发热、咳嗽，今起咯铁锈色痰伴右侧胸痛和呼吸困难 E.雨淋受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困难1日........................................................【问题探究】02陈小姐，女性，44岁。两日前因淋雨后出现畏寒、发热、咳嗽等表现，测体温39.2℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。下列属于主观资料的是A.咳嗽 B.胸痛 C.畏寒 D.体温39.2℃ E.铁锈色痰........................................................【问题探究】03赵小姐，女性，20岁，叙述其腹部疼痛2h，发热，呕吐半小时。关于主诉的描述，错误的是 A.患者最主要最痛苦的感受 B.患者最明显的症状或体征 C.医护人员对患者的诊断用语 D.患者本次就诊的原因 E.患者检查的阳性结果........................................................【问题探究】04李先生，男性，32岁，叙述其腹部疼痛2h，发热，呕吐半小时。该患者主诉为腹痛2h，发热、呕吐30min 腹痛、发热、呕吐 发热及腹痛、呕吐 发热、呕吐半小时，腹痛2h 发热、呕吐及腹痛........................................................【问题探究】05戴阿姨，女性，50岁，咳嗽，咳大量脓臭痰，间断咯血半年，面色苍白，呼吸频率高于40次/分，幼时曾