药学综合知识与技能 课件 模块六 项目三 高血脂用药

高血脂的用药指导一、概况二、药物治疗三、用药指导四、常见咨询问题五、情景模拟六、岗位对接一、高脂血症概况1.定义高脂血症是指血清总胆固醇升高、甘油三酯升高、低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein，LDL）升高、高密度脂蛋白（Highdensitylipoprotein，HDL）降低，属代谢性疾病。高脂血症的分类按病因原发性高血脂继发性高血脂高血脂分类-按病因原发性高血脂1.遗传性脂代谢紊乱疾病或者是单基因或多基因突变；2.家族性高甘油三酯血症、Ⅲ型高脂蛋白血症、高胆固醇血症；多基因高胆固醇血症、散发性高甘油三酯血症高血脂分类-按病因继发性高血脂1.有其他疾病所引起；2.糖尿病高脂血症、甲状腺功能减低、急、慢性肾功衰竭、肾病综合症、药物性高脂血症等。2.高脂血症病因饮食因素年龄体重遗传因素继发性因素高血脂饮食因素过多摄入胆固醇；高饱和脂肪酸；高糖食物；过多热量；大量饮酒；2.高脂血症病因年龄体重因素好发于50岁以上；女性绝经后好发；体重增加，发病率越高；2.高脂血症病因遗传因素遗传基因异常；导致LDL清除率降低、VLDL转变为LDL增加、LDL颗粒富含胆固醇酯、载脂蛋白B代谢缺陷等；2.高脂血症病因继发因素某些代谢疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等；药物影响；高血脂2.高脂血症病因2.高脂血症病因3.临床表现高脂血症患者早期并无任何症状和异常体征，往往是在血液生化检查时发现的。高脂血症如果不加以控制后期可见动脉粥样硬化导致的冠心病、周围血管病等。黄色瘤、角膜弓(老年环)和脂血症眼底改变临床少见。脂质沉积眼部：可出现角膜弓和脂血症眼底改变。脂质沉积真皮下：黄色素瘤，少见。3.临床表现4.临床诊断基础检查血清总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）降低升高血脂异常我国成人血脂合适水平

理想水平（mmol/L）合适范围（mmol/L）边缘升高（mmol/L）升高（mmol/L）降低（mmol/L）总胆固醇（TC）-＜5.25.2-6.2≥6.22

-甘油三酯（TG）-＜1.71.7-2.3≥2.3

-低密度脂蛋白（LDL-C）<2.6＜3.43.4-4.1≥4.1

-高密度脂蛋白（HDL-C）--

--

＜1.04.临床诊断分型TCTGHDL-C高胆固醇血症↑高甘油三脂血症↑混合型高脂血症↑↑低高密度脂蛋白血症↓高血脂分类-按检测结果4.临床诊断1.临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2.将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；中、高危者LDL-C＜2.6mmol/L；低危者LDL-C＜3.4mmol/L。4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低50%左右。5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。5.治疗原则二、药物治疗（一）主要降低胆固醇的药物1他汀类常用他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀2胆固醇吸收抑制剂常用药物为依折麦布，当单用他汀类药物，未达到血脂控制目标时，可与依折麦布联用。3普罗布考少用4胆酸螯合剂与他汀类联用，可明显提高调脂疗效，一般不单用，仅作为高脂血症的辅助用药。5.前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(PCSK9):促进LDL-C的清除。已上市的分别是依洛尤单抗(Evolocumab)、阿利西尤单抗(Alirocumab)和为英克司兰（Inclisiran）他汀类二、药物治疗二、药物治疗胆酸螯合剂二、药物治疗二、药物治疗（一）主要降低TG的药物1.贝特类常用药物有非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等。2.烟酸类常用药物包括烟酸、阿西莫司等。3.高纯度鱼油制品鱼油主要成分为ω-3脂肪酸制剂，主要用于治疗高TG血症，临床使用较少。二、药物治疗烟酸类二、药物治疗（二）生活方式干预要素建议限制使

LDL-C升高的膳食成分饱和脂肪酸＜总能量的

7%膳食胆固醇＜

300mg/d增加降低

LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纤维10～25g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗

200kcal热量（三）药物选择血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素，因此临床首选他汀类调脂药用于调脂达标。如单用他汀类不能使血脂达到治疗目标值可加用一种作用机制不同的调脂药，如依折麦布。中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL⁃C仍不能达标者，可联合PCSK9抑制剂。不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂（一）.目的我国2023年修订版《中国血脂管理指南》，血脂异常治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）基本目标值，不同动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值见表三、用药指导与注意事项不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值危险等级LDL-C非-HDL-C低危＜3.4mmol/L＜4.2mmol/L中危、高危＜2.6mmol/L＜3.4mmol/L极高危＜1.8mmol/L＜2.6mmol/L超高危＜1.4mmol/L＜2.2mmol/L（二）.用法1.1.他汀类（1）阿托伐他汀：起始剂量为每次10mg口服，每日一次；每日最大剂量为80mg，剂量调整间隔周期应不短于4周。可在一天内的任何时间服用，并不受进餐的影响。（2）瑞舒伐他汀：起始剂量为每次5mg口服，每日一次；每日最大剂量为20mg；剂量调整间隔周期应不短于4周。可在一天内的任何时间服用，进食或空腹时均可。（3）辛伐他汀：起始剂量为每次20mg口服，晚间一次服用；每日最大剂量为80mg；剂量调整间隔周期应不短于4周。2.胆固醇吸收抑制剂依折麦布：每次10mg口服，每日一次，可在一天内的任何时间服用，空腹或与食物同时服用。3.贝特类（1）非诺贝特：每次200mg口服，每日一次，与餐同服。（2）吉非贝齐：每次600mg口服，每日两次，在早、晚餐前30分钟服用。4.胆酸螯合剂（1）考来烯胺：常用剂量每次5g口服，每日三次。（2）考来替泊：常用剂量每次5g口服，每日三次。（二）.用法5.

PCSK9抑制剂(1)依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，每两周1次皮下注射，安全性和耐受性好，最常见的副作用包括注射部位发痒和流感样症状。(2)英克司兰皮下注射，每次284mg，第一次注射后，间隔三个月再次给药，然后每6个月给药一次。如果发现漏用药物，且在三个月内发现漏用，可在发现后立即用药，并按照原定计划继续给药。如果发现时已经超过3个月，则重新实施给药方案，即一次用药后间隔3个月，再每隔6个月给药一次。不良反应主要为注射部位反应，包括疼痛、红斑、皮疹等，一旦发生，则该区域皮肤不再进行注射。（二）.用法（三）.监测1.疗效监测饮食与非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月～1年复查，长期达标者可每年复查1次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3～6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持才能获得良好的临床益处。3.监测2.不良反应监测首次服药者需密切观测不良反应，如不能耐受需及时就诊，用药6周内复查转氨酶和肌酸激酶。长期服药者每6～12个月复查1次，监测肝功能情况。（四）.注意事项引起血脂紊乱的药物1.降压药：普萘洛尔、阿替洛尔等。2.激素类药物：糖皮质激素、雌激素和含有雌激素的口服避孕药等。3.同化类固醇：司坦唑、羟甲烯龙等。4.H2阻断剂：雷尼替丁、西咪替丁等。5.抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。

应用他汀类应警惕横纹肌溶解症的发生肌痛、触痛或肌无力

CPK高于正常上限10倍以上考虑停用伴严重感染、大手术、创伤者（四）注意事项英克司兰不良反应主要为注射部位反应，包括疼痛、红斑、皮疹等，一旦发生，则该区域皮肤不再进行注射。如他汀类和贝丁酸