作用于内分泌系统的药物（药理学课件）

肾上腺皮质激素类药物概述强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。熟悉肾上腺皮质激素类药物的种类、来源和临床应用。能够与基层患者进行肾上腺皮质激素类药物的用药指导和健康宣教。学习目标01040203目录

肾上腺皮质激素概述糖皮质激素类药

盐皮质激素类药促皮质素与皮质激素抑制药一、肾上腺皮质激素概述肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称，对维持生命有重大意义。按其生理作用特点可分为糖皮质激素和盐皮质激素。盐皮质激素：

去氧皮质酮、醛固酮肾上腺皮质产生的激素：糖皮质激素（GC）：

可的松、氢化可的松性激素：

雄激素、雌激素肾上腺皮质激素的分泌及调节

1.正反馈2.负反馈二、糖皮质激素类药

0105040203发展历程及基本结构分类及体内过程生理效应与药理作用临床应用与用法疗程不良反应与禁忌症具体内容见糖皮质激素类药PPT糖皮质激素类药物三、盐皮质激素类药

主要有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮两种。对维持机体正常水、电解质代谢平衡有重要作用。常与糖皮质激素合用作为替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质功能减退症。四、促皮质素与皮质激素抑制药

（一）促皮质素（ACTH）

腺垂体嗜铬细胞分泌，促进肾上腺皮质激素分泌肾上腺皮质激素。用于诊断腺垂体

-肾上腺皮质功能，以及长期使用

糖皮质激素停药前给药。（二）皮质激素抑制药：

1.常用药物：米托坦、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑、米非司酮等。

2.临床应用：抑制肾上腺素皮质激素合成或阻断GC受体，主要用于不能手术切除的肾上腺皮质癌或皮质癌术后辅助治疗。糖皮质激素类药强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。掌握糖皮质激素类药的作用、临床应用、不良反应及禁忌症，熟悉其疗程及用法。能够为基层患者进行糖皮质激素类药的用药指导和健康宣教。学习目标0105040203目录发展历程及基本结构分类及体内过程生理效应与药理作用临床应用与用法疗程不良反应与禁忌症郭**，女，24岁。5天前无明显诱因出现咳嗽、咳少量黄痰，伴头痛、咽痛、稀便2次，血常规示“WBC7.21*109/L，N5.73*109/L，L1.08*109/L”，咽拭子检测新型冠状病毒核酸阳性。诊断：新型冠状病毒感染。患者入院后，给予吸氧、对症治疗及抗病毒药治疗。2天后患者精神差，呼吸困难，体温38.7℃，CT示病灶增多，可累及多个肺叶，下叶居多，双肺实变影增多，呈片状或条索状，可见支气管充气征。加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100mL静脉输注，每12小时一次。三个问题321甲泼尼龙属于哪一类药物？为什么要给患者使用这类药物？在使用这类药物时有哪些注意事项？甲泼尼龙属于哪一类药物？1发展历程：1927年，Rogoff和Stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明肾上腺皮质激素的存在，随后从提取物中分离出氢化可的松和可的松。随着甾体化学和有机合成发展，实现氢化可的松的体外合成。结构优化：先从肾癌患者尿液提取出曲安西龙，1958年发现了地塞米松，后陆续开发出倍他米松、倍氯米松、氟轻松等。一、发展历程及基本结构基本结构：分类：二、分类及体内过程体内过程：1.脂溶性大，口服或注射吸收迅速而完全。如可的松或氢化可的松口服后1-2h达峰浓度，作用可持续8-12h。2.90%与血浆蛋白和皮质激素运载蛋白（CBG）结合。*注：雌激素促进CBG在肝合成，可加强糖皮质激素的疗效和不良反应。3.主要在肝内代谢，代谢产物和少量原形药物随尿排出。

*注：1）可的松、泼尼松必须在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性，严重肝功不良者直接应用氢化可的松和泼尼松龙。

2）个体差异：肝肾功能不全者血浆t1/2延长，甲亢、妊娠或口服避孕药可使其t1/2缩短。

3）药物间相互作用：肝药酶诱导剂及抑制剂的影响。为什么要给患者使用这类药物？2生理效应：1.对代谢的影响：（1）糖代谢：促糖异生、减少葡萄糖分解，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而升高血糖。

（2）蛋白质代谢：加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白质分解，大剂量抑制蛋白质合成。三、生理效应与药理作用（3）脂质代谢：大剂量增高血浆胆固醇、激活四肢皮下脂酶，促脂肪分解和再分布。（4）水盐代谢：较弱保钠排钾作用，增加肾小球滤过率、拮抗抗利尿激素作用，长期用药减少小肠吸收钙和肾小管重吸收钙。2.允许作用（permissiveaction）：可增加儿茶酚胺的收缩血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。炎症早期的血流动力学变化示意图药理作用：

（一）抗炎作用：

1.炎症早期，能增加机体对炎症的耐受性，降低炎症的血管反应，减轻渗出和水肿；晚期能抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制肉芽组织生成，防止瘢痕和黏连，减轻后遗症。2.作用机制：

（1）抑制炎症细胞功能：引起细胞增殖基因表达下调，诱导细胞凋亡。（2）抑制炎症介质合成与释放：诱导脂皮素1生成而抑制磷脂酶A2，减少PGE2、PGI2和白三烯类合成；诱导ACE，减少缓激肽生成。（3）抑制致炎细胞因子及粘附分子生成，增加多种抗炎介质产生。（4）抑制诱导型NO合酶和COX-2，减少NO、PGE2生成。（5）增加血管对儿茶酚胺的敏感性，收缩血管，降低通透性。（二）抗过敏与免疫抑制：抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCs可减少过敏物质释放。免疫抑制机制：1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；2）破坏和解体淋巴细胞并干扰淋巴细胞在抗原作用下的增殖分化，抑制细胞免疫；3）大剂量抑制浆细胞产生抗体，抑制体液免疫。（三）抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。①不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌药。（四）抗休克作用（感染性休克首选）是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。作用机制：加强心肌收缩力，使心输出量增加；降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。*注：对病因明确的感染性休克（首选），在有效足量的抗菌药治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药；对过敏性休克（次选），本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。请记住“四抗”一个“抑制”！亲，快来和我一起回忆一下糖皮质激素主要的药理作用吧！退热：对严重中毒性感染的发热具有迅速而良好的退热作用，但应在发热确诊后再使用。影响血液与造血系统：增强骨髓造血功能，使RBC及HGB、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使中性粒细胞数目增加但功能减退；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。中枢兴奋：长期大量使用可致欣快、失眠等，偶致精神失常，大剂量可诱发惊厥和癫痫。（五）其他作用对消化系统：使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，促进消化，但大剂量可加重溃疡。对骨骼：长期用能引起骨质疏松、可出现腰背痛甚至压缩性骨折、股骨头坏死。增强应激能力：在应激状态下（亲友生死离别、意外事故、严重疾病、考试或事业失败），机体需要更多肾上腺皮质激素，可适当使用糖皮质激素以提高应激能力。临床应用：1.替代疗法：适用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象和Addison病）、腺垂体功能减退症、肾上腺次全切除术后等。

四、临床应用与用法疗程2.严重感染或预防炎症后遗症：

1）主要用于中毒性感染或伴有休克者，在使用有效抗菌药时配合使用（病毒、真菌感染一般不用）；（2）避免重要器官粘连或瘢痕形成，如结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎等。乙型脑炎乙肝所致肝硬化烧伤后瘢痕3.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应

*注：糖皮质激素不是治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病治疗中不是首选药，只有在严重病例或其他药无效时作为辅助治疗。器官移植时应与其他免疫抑制药合用。

类风湿性关节炎

接触性皮炎

肝移植4.休克：广泛适用于各种休克，尤其是感染性休克。但必须同时采用综合性治疗措施。5.血液病：能改善症状，停药后易复发，如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。6.局部用药：皮肤病如接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、结膜炎等，与局麻药配伍可行韧带及关节腔注射。

7.控制恶性肿瘤：如晚期和转移性乳腺癌、前列腺癌术后不能控制癌症发展时，用泼尼松可改善症状。用法和疗程

1.大剂量突击疗法：用于危重病人的抢救（如严重中毒性感染及各种休克，疗程3-5d）。

2.一般剂量长期疗法：用于反复、累及多器官的慢性病。参考昼夜节律（上午8～9时高峰、午夜12时低潮），分为晨起给药法和隔晨给药法。

*注：两种用法都不能选用长效糖皮质激素类药物！

3.小剂量替代疗法：用于腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能不全综合征（Addison病）、肾上腺皮质次全切手术后。

4.局部用药：用于治疗皮肤病（如接触性皮炎、药疹）及眼部炎症（如结膜炎）、与局麻药合用注射到韧带压痛点或关节腔内等消炎止痛。在使用这类药物时有哪些注意事项？3不良反应（一）长期大剂量应用引起的不良反应：

1.医源性肾上腺皮质功能亢进。

（Cushing综合征，见下页）2.消化系统并发症：诱发或加重溃疡，少数可诱发胰腺炎或脂肪肝。

五、不良反应与禁忌症邓丽君前后对比照，如此大的差别仅仅是岁月留下的痕迹吗？3.诱发或加重感染：白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征及结核病者尤应注意。4.心血管系统并发症：水钠潴留和血脂升高，可引起高血压和动脉粥样硬化等。5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。6.延缓生长:抑制生长激素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎。7.其他：1）致欣快，使精神异常（与脑神经元递质释放异常有关）；2）可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥；3）白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身用药均可发生。（二）停药反应：

1.医源性肾上腺皮质萎缩和功能不全：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少引起的。

2.反跳现象：指突然停药或减量过快引起的原有疾病复发或恶化。*注：产生疗效后要逐渐减量，防止反跳现象。禁忌症：

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染；严重精神病和癫痫；活动性结核病；胃或十二指肠溃疡；创伤或手术修复期；严重高血压、动脉硬化、糖尿病；角膜溃疡、骨折或骨质疏松；孕妇；肾上腺皮质功能亢进症等。对代谢的影响抗毒作用抗炎作用抗过敏与免疫抑制抗休克作用其他：退热、影响造血系统、中枢兴奋、促胃液分泌、对骨骼的影响、增强应激能力等严重感染或预防炎症后遗症

自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应

休克

血液病、控制恶性肿瘤等皮肤病局部用药长期医源性肾上腺皮质功能亢进

诱发或加重感染

诱发或加重溃疡、致欣快、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、延缓生长等

停药后医源性肾上腺皮质萎缩和功能不全

停药后反跳现象

替代疗法用药注意事项1.把握使用指征，熟知禁忌症：当适应症和禁忌症同时存在时，权衡利弊、慎重决定。2.对于病情危急的患者，待危急情况过去后，尽早停药或减量；3.剂量和疗程遵循诊疗方案，不能骤然停药；4.用药后定期体检。糖皮质激素类药物的主要药理作用和临床应用有哪些？糖皮质激素类药物的不良反应有哪些？糖皮质激素类药物为什么既可以导致肾上腺皮质功能亢进症，又可致减退症？总结与思考甲状腺激素强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。熟悉甲状腺激素的作用和临床应用，了解甲状腺激素的合成、分泌和调节。能够与基层甲状腺疾病患者及家属有效沟通，进行用药指导和健康宣教。学习目标患者，女，50岁。因“浮肿半年，加重伴乏力半月”入院。患者4年前因甲状腺相关眼病行激素冲击疗法，后左眼突出减轻，眼部不适好转，口服强的松维持并逐渐减量半年后停用。半年前无明显诱因出现全身浮肿，半月前上述症状加重并伴有乏力、嗜睡、便秘、体重较前增加7.5kg左右。入院后行甲状腺彩超示：甲状腺体积缩小，内部回声增粗。甲状腺功能：

TSH升高（116.407uU/ml），T3降低（0.28nmol/l），T4

降低（0.13ug/dl），血钾3.36mol/L。

诊断：甲状腺功能减退。三个问题321患者是否需要甲状腺激素治疗？甲状腺激素的作用是什么？在用药过程中有哪些注意事项？患者是否需要甲状腺激素治疗？1甲状腺激素

甲状腺激素是以碘和酪氨酸为原料在甲状腺细胞内合成的一类激素，包括T3和T4。药用甲状腺激素由家畜的甲状腺体脱脂、干燥、研碎而得，以T4为主。注：人的甲状腺重20～30g，是人体内最大的内分泌腺。它位于气管上端两侧，甲状软骨的的下方，分为左右两叶，中间由较窄的峡部相联，呈“H”形。甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节甲状腺激素的作用是什么？2体内过程：T3口服易吸收，T4易受肠内容物影响，血浆蛋白结合率均较高（>99%）。T3作用快而强，用药后6h起效，24h作用达高峰，作用时间短（t1/2为2天）；

T4

作用弱且慢，用药后24内无明显作用，7-10d达高峰，作用时间长（t1/2为5天）。主要在肝、肾线粒体内脱碘后与葡萄糖醛酸或硫酸结合随尿排出，可通过胎盘和乳汁。药理（生理）作用

1.促进正常生长发育：促进蛋白质合成，对骨骼、中枢神经系统发育尤为重要。

呆小症（克汀病）小儿缺乏甲状腺激素引起粘液性水肿成人缺乏甲状腺激素引起

2.促进代谢：促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热和散热增加（甲亢时怕热、多汗症状由此引起）。

3.提高机体交感-肾上腺系统的感受性：提高机体对儿茶酚胺的反应性（允许作用，甲亢时烦躁易怒、心率加快甚至心衰均由此引起）。

*注：请牢记两个“促进”一个“提高”！在用药过程中有哪些注意事项？3

临床应用：1.甲状腺功能减退：1）呆小病：及早诊治；2）粘液性水肿：小剂量始，逐渐增大至足量。2.单纯性甲状腺肿：因缺碘所致应以补碘为主，无明显病因者可给予适量药物缓解症状。3.其他：甲亢时加服T4预防甲减；甲状腺癌术后使用T4减少复发；T3抑制试验用于鉴别甲亢和单纯性甲状腺肿（抑制率小于50%为甲亢，反之为单纯性甲状腺肿）。不良反应：适量时无，过量时可引起甲亢症状，如心悸、多汗、体重减轻等，重者可有腹泻、呕吐、发热、脉搏快且不规则，乃至心绞痛、心力衰竭、肌肉震颤或痉挛。禁忌症：糖尿病、冠心病、快速性心律失常禁用。常用药物：

左旋甲状腺素（人工合成的T4）

碘塞罗宁（人工合成T3）1.甲状腺激素的作用是什么？2.甲状腺激素分泌异常会导致什么疾病？抗甲状腺药强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。掌握硫脲类、碘及碘化物的临床应用和不良反应，熟悉放射性碘和β-受体阻断药的临床应用。能够与基层甲状腺功能亢进症患者及家属有效沟通，进行用药指导和健康宣教。学习目标01040203目录硫脲类碘和碘化物放射性碘β受体阻断药患者，女，52岁，因“多汗、烦躁半年”入院。患者半年前无明显诱因出现出汗、烦躁，伴乏力明显、颈部不适，有气管轻度压迫感，双侧颈部及上胸部轻度胀痛，呈持续性，无明显加重缓解因素，体重进行性下降约4kg。甲状腺功能五项结果：FT310.30pg/ml，FT43.66ng/dl，TSH0.014uTU/ml，T33.43nmol/l，T418.55ug/dl。诊断：甲状腺功能亢进症。治疗：低碘饮食，补充能量、营养心肌细胞，抗甲状腺素药物丙硫氧嘧啶治疗甲亢，普萘洛尔减慢心率等治疗。三个问题321什么是甲状腺功能亢进症？哪些药物可以治疗甲状腺功能亢进症？医生为何要选择丙硫氧嘧啶和普萘洛尔？什么是甲状腺功能亢进症？1

甲状腺功能亢进症是甲状腺激素分泌过多引起的一种疾病，中青年女性发病最多，主要临床症状：甲状腺肿大、食欲亢进、体重减轻、心动过速、情绪容易激动、怕热、出汗、四肢颤抖等。包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢等。临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，是甲状腺自身免性疫病，病因目前并不清楚。哪些药物可以治疗甲状腺功能亢进症？2

可用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制症状的药物统称为抗甲状腺药。包括：

硫脲类：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等；

碘及碘化物：卢戈液、碘化钾等；

放射性碘（131I）；

-受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔等。常用抗甲状腺药医生为何要选择丙硫氧嘧啶和普萘洛尔？3一、硫脲类（thioureas）分类：分为硫氧嘧啶类和咪唑类,前者有甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）和丙硫氧嘧啶（propy-lthiouracil）;后者有甲巯咪唑（thiamazole，他巴唑）和卡比马唑（carbimazole,甲亢平）。体内过程：硫氧嘧啶类口服吸收快，在血浆中2h达高峰，生物利用度80%，血浆蛋白结合率75%，分布广但以甲状腺浓集较多，主要在肝脏内灭活，经肾排出，t1/2约2h；甲巯咪唑血浆t1/2为6-13h，甲状腺中有效浓度维持16～24h。卡比马唑体内转化为甲巯咪唑才可发挥作用，故不宜用于甲状腺危象。

*注：硫脲类药物易通过乳汁和胎盘屏障，孕妇和哺乳期妇女慎用。药理作用：

1.抑制甲状腺激素合成：抑制过氧化物酶从而影响酪氨酸碘化及耦联过程，抑制T3、T4的合成。

*注：对已合成的激素无效，改善症状需2～3周，

恢复基础代谢率需1～2月。

2.抑制外周组织T4转化为T3

：迅速降低血清T3（甲

状腺危象、重症甲亢、妊娠甲亢首选）。

3.免疫抑制作用：抑制甲状腺刺激免疫球蛋白。临床应用：

1.甲状腺功能亢进的内科治疗：适用于轻度、不适于手术和131I治疗的患者。

2.甲状腺手术前准备：先服硫脲类药物使甲状腺功能恢复正常，术前两周加服大量碘剂。

3.甲状腺危象的治疗：消除诱因的基础上，应用大剂量碘抑制甲状腺素释放，同时用硫脲类抑制甲状腺激素合成（丙硫氧嘧啶首选）。是甲亢最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕吐、腹泻、意识障碍等为特征的临床综合征。甲状腺危象的预防：尽量去除诱因，严密观察病情，监测生命体征的变化，发现异常及时处理。甲状腺危象

（thyroidstormorthyroidcrisis）甲状腺危象的治疗：

1.降低甲状腺激素浓度：

丙硫氧嘧啶、复方碘口服液；

2.降低周围组织对甲状腺激素的反应：

普萘洛尔、利血平（或胍乙啶）、氢化可的松

3.其他措施：加强护理、防止诱因、随时做好抢救准备、清除血浆内激素（血液透析、滤过或血浆置换）、对症治疗。不良反应：

1.过敏反应：瘙痒、药疹等。

2.消化道反应：呕吐、腹泻，罕见黄疸型肝炎。

3.粒细胞缺乏症：最为严重，一般发生于用药后

2～3月。*注：用药时要定期查血象。

4.甲状腺肿及甲状腺功能减退：前者源自反馈性

TSH分泌增加。

禁忌症

孕妇、哺乳妇女、结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌。药物间相互作用

1.与ACEI及保钾利尿药合用，可致高钾血症。

2.与锂盐合用引起甲减和甲状腺肿。

3.与131I合用减少其摄取。碘的来源：食物中的碘主要来自海产品（如海带、紫菜、海蜇、带鱼）及乳制品、全小麦等。

常用药物：复方碘溶液（卢戈液，含碘5%，碘化钾10%）；碘化钾、碘化钠等。二、碘与碘化物《神农本草经》记载用海带治“瘿瘤”，是最早用含碘食物治疗甲状腺疾病的文献。药理作用：

1.大剂量：抗甲状腺作用。机制：1）抑制蛋白水解酶，从而抑制甲状腺激素释放；2）抑制过氧化物酶；3）抑制腺体增生，致甲状腺缩小变硬，血管减少。

*注：用药后1～2天起效、10～15天达最大效应，若继续用药则使碘摄取率降低，致甲亢症状复发。

2.小剂量：补充碘，参与甲状腺激素合成。临床应用：

1.

小剂量防治单纯性甲状腺肿：食盐中加碘预防，疾病早期用复方碘溶液或碘化钾，必要时加用甲状腺片，晚期手术治疗。

2.大剂量：（1）处理甲状腺危象：24h即可充分发挥作用，两周内逐渐停服，需合用硫脲类；（2）甲状腺手术前准备：一般在术前两周给药，使甲状腺缩小、变硬，减少术中出血。不良反应：1.急性反应：血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿，少数伴发热。

2.诱发甲状腺功能紊乱：长期用可诱发甲亢；进入胎盘和乳汁可引起胎儿或新生儿甲状腺肿。

3.慢性碘中毒：咽喉及口腔烧灼感、唾液分泌增多、眼部刺激症状等。禁忌症：妊娠及哺乳期妇女、结甲合并甲亢、甲状腺癌禁用。体内过程：

常用的为131I，半衰期8天，用药后一个月可消除90%，两个月消除99%以上。药理作用：

1.被甲状腺摄取后释放射线（占99%），破坏腺体组织，很少波及周围组织。

2.产生γ射线（占1%）用于测定甲状腺摄碘功能。三、放射性碘（131I）

临床应用：

1.甲状腺功能亢进的治疗：适用于不宜手术、术后复发或抗甲状腺药物无效或过敏者。

2.甲状腺摄碘功能检查。

3.甲状腺癌的治疗。

不良反应：

剂量过大易导致甲低（用甲状腺激素对抗），禁用于妊娠甲亢、儿童甲亢及重症甲亢患者。常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔药理作用：

1.阻断β受体，降低心血管及中枢兴奋症状。

2.抑制外周T4脱碘成为T3。临床应用：

1.控制甲亢症状：适用于不宜手术、不宜用硫脲类及131I治疗的患者。四、β受体阻断药2.甲状腺术前准备：可避免甲状腺充血，有助于手术进行。3.静脉给药用于甲状腺危象的辅助治疗。*注：单独应用控制症状的效果有限，与硫脲类合用效果显著。β受体阻断药有哪些临床应用呢？1.常用抗甲状腺药物分为哪几类？2.内科和外科治疗甲亢用药有何区别？胰岛素强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。掌握胰岛素的作用、临床应用、不良反应及防治，熟悉胰岛素制剂的分类。能够与基层糖尿病患者及家属有效沟通，进行胰岛素的用药指导和健康宣教。学习目标

患者，男，65岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。查体：血压70/50mmHg，意识模糊，皮肤干燥，呼吸34次/分，心率108次/分。检查结果：尿糖（++++），尿酮（-），血糖41mmol/L，血钠161.5mmol/L、血钾4.61mmol/L，pH7.12，PaCO239mmHg，PaO2174mmHg。

诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷。三个问题321患者是否需要胰岛素治疗？胰岛素的药理作用是什么？在用药过程中有哪些注意事项？患者是否需要胰岛素治疗？1糖尿病（diabetes）是由遗传和环境因素引起的一种以糖代谢紊乱为主要表现临床综合征，多伴有“三多一少”症状。分类：1型：胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏2型：胰岛B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏，同时伴有胰岛素抵抗（占90%以上）。特异性糖尿病和妊娠糖尿病。治疗：1型糖尿病：胰岛素2型糖尿病：多采用综合治疗

1.控制饮食；2.加强运动；

3.口服降糖药：磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、餐时血糖调节剂等。

4.胰岛素治疗：有并发症、合并症或其他疗法效果不理想时。来源：1.天然胰岛素：胰腺B细胞分泌2.临床制剂：牛、猪胰岛素或人胰岛素（将猪胰岛素30位丙氨酸用苏氨酸代替获得）。3.人工合成：大肠杆菌、酵母菌等经重组DNA技术。胰岛素（insulin）结构特点：

为酸性蛋白质，相对分子量5374，有分别含21和30个氨基酸的多肽链A、B以两个二硫键共价相连。1965年9月17日，我国第一次用人工方法合成结晶牛胰岛素。分类：

附表：胰岛素制剂的分类

类别代表药给药途径起效时间持续时间

超短效门冬胰岛素皮下10-20min3-5h

短效正规胰岛素静脉立即作用--

皮下0.5~1h5~7h

诺和灵R皮下1~2h8h

中效低精蛋白锌胰岛素皮下2~4h12~24h

珠蛋白锌胰岛素皮下2~4h12~18h

诺和灵N皮下1~2h24h

长效精蛋白锌胰岛素皮下3~6h24~36h体内过程：口服无效（易被消化酶降解），皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显；t1/2<10min。主要由肝、肾的胰岛素水解酶或蛋白水解酶灭活，10%以原型经尿液排出。胰岛素的药理作用是什么？2药理作用：

1.降低血糖：促进糖原合成贮存，加速葡萄糖氧化和酵解，抑制糖原分解和异生。

2.影响脂肪代谢：促进合成，抑制分解，增加脂肪酸

和葡萄糖转运，减少FFA、酮体生成。

3.影响蛋白质代谢：增加氨基酸转运，使核酸、蛋白质

合成增加，分解减少。4.促进K+向胞内转运：激活Na+-K+-ATP酶，促K+内流。临床应用：

1.糖尿病：各型均有效。

1）1型糖尿病：需终身用药；2）2型糖尿病：饮食控制、口服降糖药无效者；发生急性或严重并发症（如酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷）；有合并症（如重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤及手术）。

2.纠正细胞内缺钾：

葡萄糖+胰岛素+氯化钾（GIK）防治心梗时心律失常。在用药过程中有哪些注意事项？3不良反应：

1.低血糖症：最常见，应鉴别低血糖昏迷及酮症酸中毒性和非酮症性糖尿病昏迷，轻者口服糖水，重者立即静注50%葡萄糖20-40ml救治。

2.过敏反应：斑丘疹、瘙痒等、

偶见过敏性休克。3.胰岛素抵抗（耐受性）：1）急性：有并发症或合并症等应激状态引起，血中胰岛素拮抗物增多、大量游离脂肪酸及酮体妨碍葡萄糖摄取和利用。2）慢性：见于200U/日以上且无并发症者，涉及胰岛素抗体产生、受体下调、葡萄糖转运及某些酶失常。4.其他：脂肪萎缩、老年患者体重增加、屈光不正。胰岛素的临床应用和不良反应有哪些？口服降血糖药强化敬佑生命、救死扶伤的意识，实现基础与临床有机融合，初步形成临床思维。掌握磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏药的临床应用和不良反应，了解的作用特点。能够与基层2型糖尿病患者及家属有效沟通，进行用药指导和健康宣教。学习目标0105040203目录磺酰脲类双胍类胰岛素增敏药α-葡萄糖苷酶抑制药促胰岛素分泌药

患者，男，55岁，确诊2型糖尿病2年，给予合理饮食和运动治疗，并口服二甲双胍500mg，每日3次。查体：身高173cm，体重78kg，血压130/90mmHg。复查空腹血糖5.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为11.4mmol/L、13.1mmol/L、12.6mmol/L。（空腹血糖和餐后2小时血糖正常值分别为3.9~6.1mmol/L、3.9~7.8mmol/L）。三个问题3212型糖尿病患者可选择的口服降血糖药有哪些？这些口服降血糖药各有什么特点？你认为患者的用药方案是否需要调整？2型糖尿病患者可选择的口服降血糖药有哪些？1磺酰脲类：格列齐特、氯磺丙脲等；双胍类：二甲双胍、苯乙双胍等；胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮等；

α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖等；促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈等。常用口服降血糖药这些口服降血糖药各有什么特点？2第一代：

甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860）、氯磺丙脲（chlorpropamide）等。第二代：

格列苯脲（glyburide，优降糖）、格列齐特（gliclazide，达美康）、格列美脲（glimepiride）等。一、磺酰脲类体内过程：口服吸收良好、血浆蛋白结合率高，多数在肝脏代谢后由尿排出。*注：氯磺丙脲大部分以原型经肾排出，易在体内蓄积，老人及肾功不良者慎用。药理作用：

1.降血糖作用：1）促B细胞释放胰岛素；2）提高靶细胞对胰岛素结合力；3）激活糖原合酶和甘油脂肪酰转移酶，促进葡萄糖利用及糖原和脂肪合成。

2.抗利尿作用：氯磺丙脲，促进ADH分泌和作用。

3.影响凝血功能：使血小板数目减少，粘附力减弱，

促进纤溶酶原合成。临床应用：