人体解剖学与组织胚胎学（第2版）课件 第2篇 第5-7章 脊柱区、盆部、会阴部

人体解剖学与组织胚胎学RentiJiepouxueYuZuzhiPeitaixue第二篇局部解剖学

/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二篇局部解剖学第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学一、脊柱区的境界与分区脊柱区ｖｅｒｔｅｂｒａｌｒｅｇｉｏｎ又称背区，是指脊柱及其后方和两侧的软组织所配布的区域。上界起自枕外隆凸和上项线，下界至尾骨尖，两侧界由上至下为斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后壁与胸壁交界处、腋后线、髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线。脊柱区可分为项区、胸背区、腰区和骶尾区。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学二、脊柱区的层次结构（一）浅层结构１、皮肤背区皮肤较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。２、浅筋膜背区浅筋膜致密而厚实，脂肪较多，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部的浅筋膜特别坚韧，腰区的浅筋膜内脂肪较多。浅层结构中还含有来自脊神经后支的皮神经以及浅层的血管。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学（二）深筋膜项区的深筋膜分为浅、深两层，包裹斜方肌，属封套筋膜的一部分。浅层覆盖在斜方肌的表面，深层在该肌的深面，称项筋膜ｎｕｃｈａｌｆａｓｃｉａ。胸背区和腰背区的深筋膜亦分为浅、深两层。浅层较薄，位于斜方肌和背阔肌的表面；深层较厚，称胸腰筋膜。骶尾区的深筋膜薄弱。１、项筋膜项筋膜内侧附于项韧带，上方附于上项线，向下移行为胸腰筋膜的后层。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学２、胸腰筋膜胸腰筋膜在胸背区较薄弱，覆盖在竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后３层。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中，项筋膜和胸腰筋膜都可被扭伤，尤以腰部的胸腰筋膜损伤更为多见。（三）肌层肌层由背肌和部分腹肌组成（图2-5-1），由浅入深可分为四层：第一层为斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层为夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第三层为竖脊肌和腹横肌后部；第四层为枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学（四）深部的血管和神经项区主要由枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉和椎动脉等供血，胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉等供血，腰区由腰动脉和肋下动脉等供血，骶尾区由臀上、下动脉等供血。脊柱区的深静脉与动脉伴行。项区的静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉；胸背区的静脉经肋间后静脉汇入奇静脉，部分汇入锁骨下静脉或腋静脉；腰区的静脉经腰静脉汇入下腔静脉；骶尾区的静脉经臀区的静脉汇入髂内静脉。脊柱区的神经主要来自３１对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学（五）椎管及其内容物椎管是由各部椎骨的椎孔和椎骨间的骨连结共同连成的管道，上经枕骨大孔与颅腔相通，下经骶骨的骶管达骶管裂孔。椎管的前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带组成，后壁是椎弓板、关节突关节和黄韧带，两侧壁是椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发生病变，均可使椎管腔变形或变窄，压迫椎管内容物。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学椎管内容物有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及结缔组织等。脊髓上端经枕骨大孔连于脑，下端成人终于第１腰椎下缘，小儿终于第３腰椎下缘，向下以终丝附于尾骨背面。脊髓的表面被覆三层被膜，由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次为硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙（图２－５－２）。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学硬脊膜厚而坚韧，形成一长筒状硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相连续；向下形成盲端，借终丝附于尾骨。硬脊膜囊内有脊髓、马尾和３１对脊神经根，每对脊神经根穿硬脊膜囊时被其紧密包被，硬脊膜则延续为神经外膜，并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连。脊髓蛛网膜薄而半透明，向上与脑蛛网膜相连续，向下成一盲端。此膜借许多结缔组织小梁与软脊膜相连。软脊膜柔软而富有血管，与脊髓表面紧密相贴。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学硬膜外隙位于椎管骨膜与硬脊膜之间，其内填有脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等，并有脊神经根及其伴行血管经过，正常时呈负压。此隙上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，所以此腔隙与颅内腔隙不交通。硬膜下隙是位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。蛛网膜下隙位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间。在活体，其内充满脑脊液，向上与颅内蛛网膜下隙相通。脊神经根离开脊髓时被覆以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，带出此两膜，形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。椎管内脊髓的动脉有两个来源：起自椎动脉的脊髓前、后动脉和起自节段性动脉（如肋间后动脉等）的根动脉。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学三、腰椎穿刺和硬膜外穿刺的解剖学基础临床硬膜外麻醉将药物注入硬膜外隙，以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。硬膜外麻醉穿刺时，由浅入深经皮肤、浅筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带达硬膜外隙。骶管内硬膜外隙上大、下小，前宽、后窄，硬脊膜紧靠骶管后壁，间距仅为0.10～0.15ｃｍ，所以骶管麻醉时应注意进针的角度。蛛网膜下隙的下部自第１腰椎至第２骶椎水平扩大，形成终池。终池无脊髓，只有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸形成的终丝。因此，临床上在第３～４或第４～５腰椎棘突间进行腰椎穿刺以抽取脑脊液或注入药物，不会损伤脊髓。硬膜外隙呈负压，针穿入此隙后会有抽空感。第五章脊柱区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第五章脊柱区

思考题腰椎穿刺时，如何确定部位？穿刺针进入硬膜外隙和进入蛛网膜下隙依次经过的层次及出现的情况有何异同？/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二篇局部解剖学第六章盆部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第六章盆部盆膈的构成及其所通过的结构；盆筋膜间隙的位置与交通；膀胱的位置、毗邻，膀胱三角及黏膜特点；直肠的位置、毗邻及其血管与淋巴引流；子宫的形态、位置、毗邻及其固定装置；卵巢和输卵管的形态、位置及其固定装置；前列腺的形态、位置、毗邻及分叶；盆腔内的动脉分支与分布。第六章盆部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第六章盆部盆部位于躯干的下部，由骨盆、盆壁肌及筋膜和盆腔内的器官所组成。骨盆、盆壁肌、盆底肌及其筋膜共同围成盆腔，泌尿、生殖以及消化系统的部分器官位于盆内。一、盆部的境界１、上界前面以耻骨联合上缘、耻骨结节、腹股沟和髂嵴前份的连线与腹部分界，后面以髂嵴后份、髂后上棘至尾骨尖的连线与腰骶部分界。２、下界借盆膈与会阴分界。二、盆部的体表标志在盆部上界的外侧可触及髂嵴，沿髂嵴向前可触到髂前上棘，再向前下沿腹股沟可扪及耻骨结节，自此向内侧可触到耻骨嵴和耻骨联合上缘，沿髂嵴向后可触及髂后上棘。第一节概述/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节概述第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第六章盆部盆筋膜ｐｅｌｖｉｃｆａｓｃｉａ是腹内筋膜的延续，按部位分为盆壁筋膜、盆膈筋膜和盆脏筋膜。一、盆壁筋膜盆壁筋膜ｐａｒｉｅｔａｌｐｅｌｖｉｃｆａｓｃｉａ覆盖于盆壁内面。位于骶骨前方的为骶前筋膜；位于梨状肌表面的为梨状肌筋膜；位于闭孔内肌表面的为闭孔内肌筋膜，其上部明显增厚，称肛提肌腱弓，为肛提肌起点和盆膈上、下筋膜的附着处，是维持膀胱、前列腺和尿道位置的重要结构（图２－６－１）。第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学二、盆膈筋膜盆膈上筋膜是指覆盖于肛提肌和尾骨肌上面的筋膜，该筋膜向盆内器官周围移行而成盆脏筋膜。覆盖于肛提肌和尾骨肌下面的筋膜称盆膈下筋膜，该筋膜是臀筋膜向会阴部的直接延续。盆膈上、下筋膜和其间的肛提肌、尾骨肌共同构成盆膈，形成盆腔的底，封闭骨盆下口的大部分，其中央有肛管通过。盆膈具有支持、承托和固定各盆腔器官的作用，盆膈不发达或萎缩可导致脱肛或子宫脱垂。第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学三、盆脏筋膜盆脏筋膜ｖｉｓｃｅｒａｌｐｅｌｖｉｃｆａｓｃｉａ是盆膈上筋膜的延续，以其所包裹的器官而命名，如膀胱筋膜、子宫筋膜。有些器官周围的盆脏筋膜比较发达而形成筋膜鞘（图２－６－２），如前列腺鞘。盆脏筋膜延伸至器官之间形成筋膜隔，如直肠膀胱隔、直肠阴道隔。盆脏筋膜还形成韧带，如子宫主韧带、骶子宫韧带。筋膜鞘、筋膜隔及韧带具有支持和固定器官的作用。第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学四、盆筋膜间隙在盆壁筋膜与盆脏筋膜之间或相邻盆脏筋膜之间的疏松结缔组织构成潜在的间隙，称为盆筋膜间隙（图２－６－３），内有神经、血管通行，手术时有利于器官的分离，也易于聚集渗液和脓液。第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学１、耻骨后隙ｒｅｔｒｏｐｕｂｉｃｓｐａｃｅ位于耻骨联合与膀胱之间，也称膀胱前隙，疏松结缔组织丰富（图２－６－３）。耻骨骨折引起的血肿或膀胱前壁损伤引起的尿外渗易潴留在该间隙内，外科手术的耻骨上切口经此间隙到达膀胱可避免损伤腹膜腔。２、骨盆直肠隙位于盆底腹膜与盆膈之间，后方为直肠筋膜，前方在男性为膀胱及前列腺的筋膜，在女性为子宫及阴道上部的筋膜。女性的骨盆直肠隙即直肠阴道隙，该隙为一潜在的较易分离的间隙，分娩造成的直肠阴道隔伸展和撕裂，可使直肠向阴道后壁膨出，甚至可改变肛管的角度而影响排便。第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学３、膀胱阴道隙位于膀胱筋膜与阴道筋膜之间。分娩时产道的损伤可导致膀胱后壁和阴道前壁的膨出和脱垂。４、膀胱宫颈隙为膀胱阴道隙向上的延续，位于膀胱筋膜与宫颈筋膜之间，是一个很易分离的潜在间隙。在做子宫全切时，即在该间隙将膀胱与宫颈钝性分离。５、直肠后隙位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，又称骶前间隙。此间隙向上与腹膜后隙相通。临床上做骶前封闭或腹膜后注气造影即在此间隙进行。上述筋膜间隙之间相互连通，因此盆筋膜间隙的脓肿、血肿或尿外渗等可互相蔓延。第二节盆筋膜/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节盆筋膜思考题１、盆壁由哪些结构组成？２、盆筋膜间隙有何临床意义？/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二篇局部解剖学第七章会阴部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节会阴部的境界和分区第二节尿生殖区第三节肛区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第七章会阴部盆部与会阴的境界和分区，会阴的概念；盆膈与尿生殖膈的构成；盆腔器官的位置、毗邻、与腹膜的关系及其血管与神经。第七章会阴部/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节会阴部的境界和分区第二节尿生殖区第三节肛区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第七章会阴部广义的会阴为封闭骨盆下口全部软组织的总称（临床上常将肛门与外生殖器之间的区域称为狭义会阴）。会阴境界略呈菱形，前界为耻骨联合下缘，后界为尾骨尖，两侧界为耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。两侧坐骨结节的连线将会阴分为前方的尿生殖区与后方的肛区（图２－７－１）。第一节会阴部的境界和分区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节会阴部的境界和分区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节会阴部的境界和分区第二节尿生殖区第三节肛区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第七章会阴部尿生殖区又称尿生殖三角，在男性有尿道通过，在女性有尿道及阴道通过。一、会阴的筋膜间隙会阴浅筋膜以及尿生殖膈上、下筋膜三层之间形成了两个间隙。１、会阴浅隙ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐｅｒｉｎｅａｌｓｐａｃｅ又称会阴浅袋，位于会阴浅筋膜和尿生殖膈下筋膜之间，向前上与腹前壁Ｓｃａｒｐａ筋膜深面的间隙相通。会阴浅隙内两侧有阴茎（阴蒂）海绵体左、右阴茎脚（阴蒂脚）附着，其表面附有坐骨海绵体肌；中部有尿道球（前庭球）及其表面的球海绵体肌（阴道括约肌）；后部为一对会阴浅横肌（图２－７－２）。会阴浅隙内还有阴部内血管及阴部神经的分支。第二节尿生殖区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第二节尿生殖区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学２、会阴深隙ｄｅｅｐｐｅｒｉｎｅａｌｓｐａｃｅ又称会阴深袋，由尿生殖膈下筋膜和尿生殖膈上筋膜所围成。两层筋膜在周边完全愈着，形成封闭的筋膜间隙，其内有阴部内血管及阴部神经的分支。在男性还有会阴深横肌和一对尿道球腺，尿道膜部贯穿会阴深横肌及会阴深隙，尿道膜部周围的环行肌为尿道括约肌；在女性有尿道和阴道通过，其周围的环行肌束为尿道阴道括约肌。尿生殖膈上、下筋膜和其间的会阴深横肌构成三角形的尿生殖膈，它与盆膈共同封闭骨盆下口。二、会阴筋膜间隙与男性尿道的关系及其临床意义男性尿道长１６～２２ｃｍ，依次贯穿前列腺、尿生殖膈和尿道海绵体，分为前列腺部、膜部和海绵体部。尿道前列腺部和膜部称为后尿道，海绵体部称为前尿道。第二节尿生殖区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第一节会阴部的境界和分区第二节尿生殖区第三节肛区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第七章会阴部肛区又称肛门三角，内有坐骨肛门窝和肛管。一、坐骨肛门窝坐骨肛门窝位于肛管两侧的楔形间隙。窝的前界是会阴浅横肌与尿生殖膈的后缘，后界为骶结节韧带与臀大肌下缘，内侧壁为肛提肌和盆膈下筋膜，外侧壁为闭孔内肌及其筋膜。窝内充以大量脂肪组织，具有弹簧垫的作用，有利于肛门扩张。在坐骨结节上方３ｃｍ处，窝的外侧壁有一筋膜鞘，称阴部管ｐｕｄｅｎｄａｌｃａｎａｌ，管内有阴部内血管和阴部神经通过（图２－７－４）。第三节肛区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学第三节肛区/人/体/解/刨/学/与/组/织/胚/胎/学二、肛管肛管长约４ｃｍ，上接直肠，向后下绕尾骨尖终于肛门。肛门位于尾骨尖下约４ｃｍ处，会阴中心体的稍后方，肛门周围皮肤形成辐射状皱褶。肛管周围有肛门内、外括约肌，具有控制排便的作用。１、肛门内括约肌ｓｐｈｉｎｃｔｅｒａｎｉｉｎｔｅｒｎｕｓ为肛管壁内环行肌层增厚形成，属不随意肌，具有产生便意、协助排便的作用。２、肛门外括约肌ｓｐｈｉｎｃ