受害者协议书（2篇）

受害者协议书甲方（受害者）：____________________

身份证号：____________________

乙方（侵权方/责任方）：____________________

身份证号/营业执照号：____________________

鉴于甲方在____年__月__日因____（简要描述事件）遭受伤害/损失，双方经过友好协商，就以下事项达成一致：

一、乙方承认对甲方的伤害/损失负有责任。

二、乙方同意一次性赔偿甲方以下费用：

1.医疗费用：人民币____元整（大写：____________________元整）。

2.误工费：人民币____元整（大写：____________________元整）。

3.护理费：人民币____元整（大写：____________________元整）。

4.营养费：人民币____元整（大写：____________________元整）。

5.精神损害抚慰金：人民币____元整（大写：____________________元整）。

6.其他费用：人民币____元整（大写：____________________元整）。

以上赔偿总额为人民币____元整（大写：____________________元整）。

三、乙方应于本协议签订后__日内，将赔偿款项支付给甲方。

四、甲方收到乙方赔偿款项后，放弃对乙方的一切索赔要求，包括但不限于民事、刑事、行政等法律责任。

五、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（受害者）：____________________

签名/盖章：____________________

日期：____年__月__日

乙方（侵权方/责任方）：____________________

签名/盖章：____________________

日期：____年__月__日受害者协议书（二）甲方（受害者）：________________

身份证号：________________

住址：________________

乙方（侵权方/犯罪方）：________________

身份证号：________________

住址：________________

鉴于甲方在__________年__________月__________日，因乙方行为遭受以下侵权/犯罪行为：

1.乙方对甲方实施的行为：________________

2.侵权/犯罪行为的后果：________________

双方经充分协商，达成以下协议：

一、乙方承认对甲方侵权/犯罪行为的事实，并对甲方表示诚挚的歉意。

二、乙方同意一次性赔偿甲方以下损失：

1.经济损失：人民币__________元（大写：________________元整）

2.精神损害赔偿：人民币__________元（大写：________________元整）

三、乙方应在协议签订后__________日内，将赔偿款项支付给甲方。

四、甲方收到乙方赔偿款项后，放弃对乙方的其他诉讼请求。

五、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字/盖章）：________________

日期：________________

乙方（签字/盖章）：______