脑卒中高血压的辨证处理-医学教学课件

脑卒中高血压的辨证处理北京大学人民医院神经内科时红脑血管病的类型脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病中85%为缺血性卒中卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%挑战——防治脑卒中全国病例700万每年新发病例250万每年死于脑卒中150万2/3留下残疾以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中

北京地区急性脑卒中事件复发率

中国MONICA研究结果(年)10%22%41%二级预防一级预防健康促进靶向:整个人群靶向:有危险因素但没有卒中的人群靶向:卒中病人卒中预防水平

人群中可改变的脑卒中的危险因素------------------------------------------------------------------危险因素患病率相对危险------------------------------------------------------------------高血压

25-40%3-5胆固醇升高吸烟25%1.5无体力活动25%2.7肥胖无症状颈动脉狭窄2-8%2饮酒2-5%1.6房颤（非瓣膜性）1%5房颤（瓣膜性）17-------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

Framingham研究

血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为5.44与5.24DBP升高5mmHg卒中发生率上升46%EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregionAPCSC研究方法搜集亚太地区的流行病学队列研究入选标准:

超过5,000人/年以上的随访有年龄、性别、血压及死亡原因的数据StudiescurrentlyinAPCSC亚洲澳洲Number500,81998,790%women33.745.7Age(years)-mean45.053.2-sd9.514.4-range20-10720-104APCSCdemographics收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亚洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0Pforheterogeneity=0.0002澳洲亚洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大

东亚人群分析显示中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用的强度是西方的1.5倍中国人群血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系SBP升高10mmHg脑卒中相对危险上升49%DBP升高5mmHg脑卒中相对危险上升46%高血压与脑卒中再发脑卒中再发为多种因素交叉作用所致基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关血压水平高于160/100mmHg使得脑卒中再发风险明显增加血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素降低血压的益处

收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg

平均降低百分率

卒中发生率

35–40%

心肌梗死

20–25%

心衰

50%

JNC7

SolutionsforStrokeinChina

InitialstrokeRecurrentstroke

Hypertensioncontrol

SmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit控制血压收缩压降低约10mmHg：卒中再发和其他严重血管病发生的风险下降约30％

AmarencoP,BogousslavskyJ,CallahanA3rd,etal.High-doseatorvastatinafterstrokeortransientischemicattack.NEnglJMed2006;355:549–59.降压对卒中的预防作用RashidP,etal.Stroke2003;34:2741

SharonEStrausJAMA2002,288:1388

共识在我国高血压的主要转归是脑卒中,发生者是心肌梗死的5倍高血压是脑卒中的首要独立危险因素脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平，直接影响脑卒中的转归和预后控制高血压是脑卒中防治的首要基本策略共识充分的循证医学证据证实:降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预防和二级预防多中心随机对照临床试验PATS（利尿剂，1995年）HOPE（ACEI，2000年）PROGRESS（ACEI＋利尿剂，2001年）SCOPE（ABR）LIFE（ABRvsβ-受体阻滞剂）SHEP（利尿剂，2004年）STOP-1（利尿剂＋β-受体阻滞剂）MRCII（利尿剂＋β-受体阻滞剂）多中心随机对照临床试验VALUE（ABRvsCCB）Sys-ChinaHOTALLHATINSIGHT高血压治疗药物选择

2005年高血压治疗指南

六类药：利尿剂

β-受体阻滞剂

CCBACEIARBa-受体阻滞剂两种治疗方式：处方临时联合固定复方制剂ALLHAT（antihypertensiveandlipid-loweringtreatmenttopreventheartattacktrial）是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验长达6年的试验得出结论：CCB在长期的高血压治疗中与其他药物相比，并未增加心肌梗死的死亡、肿瘤、消化道出血的风险ALLHAT亚组分析：脑卒中6.35.444.555.566.5赖诺普利氨氯地平危险降低23%6年中每1000例患者卒中发生率P=0.003FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.氨氯地平降低卒中危险，显著优于ACEIPaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低随机组间收缩压的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS 与ALLHAT研究的结果一致，CCBs与ACEI相比，在预防卒中方面能够提供独立的降压外益处（14％，p＝0.042）FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.VALUE：氨氯地平对比缬沙坦降低卒中危险危险降低15%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.01234560612182430364248546066(m)缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08发生卒中的患者比例%氨氯地平血压控制优于缬沙坦2.0/1.6mmHgVALUE试验的价值至少证实了CCB与ABR的脑血管保护作用没有显著差异患者最终指标改善主要来自血压的减低提示积极控制血压和血压达标对减低脑血管事件十分重要氨氯地平vs.ARBs*:脑卒中氨氯地平较好ARBs较好IDNTVALUECASE-J所有试验p=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–15.9%(6.2)2p=0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差别(SD)WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.易发脑卒中的血压类型Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday长效CCB的特点：提供了降压同时减少脑卒中的可能较高的谷/峰比值较好的血管选择性较平稳控制血压控制血压是硬道理卒中后患者需要严格降压降压治疗对卒中后高血压及正常高值血压患者均有益，目标血压：

<130/80mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH指南：缺血性卒中患者超出急性期时，应进行降压治疗至目标血压(证据等级A)。有卒中史的患者推荐降压至<140/90mmHg。2006年加拿大指南TheCanadianStrokeStrategy.CanadianStrokeNetwork(CSN)andtheHeartandStrokeFoundationofCanada(HSFC).脑卒中一级和二级预防降压治疗需关注的问题降压前应筛查：颅内动脉严重狭窄或闭塞者，降压要慎重双颈动脉狭窄>70％者，降压要慎重：一侧狭窄>70％者，收缩压应在130-150mmHg；两侧狭窄>70％者，收缩压应>150mmHg上述情况下盲目过度降压，易导致分水岭脑梗死，增加死亡率双颈动脉狭窄<70％可常规降压争议脑卒中急性期高血压的控制要不要降？何时降？维持在什么水平合理？哪些脑卒中类型不宜降？血压与脑灌注正常脑血流量55ml/100g/min脑梗死中心血流量常低于10ml/100g/min脑梗死半暗带脑血流电衰竭15-18ml/100g/min，能量衰竭10-12ml/100g/min半暗带的血流灌注依赖血压变化动脉压升高可改善这一敏感区的血流量缺血时间6小时半暗带(可挽救的组织)坏死区超早期脑梗死急性期血压变化多数患者血压迅速升高7-10天内可自行逐渐下降脑干梗死血压明显高于其它部位的梗死脑卒中急性期血压变化的机制脑卒中急性期血压变化与预后IST，Vemmons（2004年）的研究:收缩压与神经功能缺损及预后呈“U”形关系Castillo（2004年）的研究：收缩压与舒张压与神经功能缺损及预后呈“U”形关系Semplicini（2003年）的研究：在收缩压140-220mmHg，舒张压70-110mmHg范围内，高血压并不总是有害，血压的下降并不总是有益脑卒中急性期血压处理的矛盾血压下降可通过减少复发改善预后

也可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差血压升高提高缺血区域血流灌注改善预后

也可诱发脑水肿和早期再发使预后更差

脑梗死急性期的降血压治疗目前尚缺乏能提供充分证据的大型临床试验急性期血压下降有潜在危险（INWEST）急性期应用坎地沙坦有益（ACCESS）BEST,NAIS,TRUST,ANS卒中指