高血压诊断和治疗的新视点-魏林

高血压诊断和治疗的新视点

——2007年欧洲高血压指南解读哈尔滨市第一医院魏林我国居民高血压患病率有大幅度增加2007年高血压病人已达到2亿人50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍黑龙江省高血压流行病学200725.69发病日趋年轻化，35～45岁人群患病率达22.92%。

知晓率%治疗率%控制率%美国2000年68.9058.4031.00全国2002年60.737.705.70我省2007年48.9025.334.32

高血压治疗情况

2007年欧洲高血压防治指南的新亮点高度重视心血管危险因素，强调多种危险因素的共同控制。强调应仔细查找亚临床器官损害代谢综合征被加入危险分层对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定;治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案优化;充分肯定了ARB类药物的临床地位及适应范围.高血压新定义2005年美国高血压学会(ASH)提出了高血压新定义。认为：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变。高血压应视为疾病一种状态，不应视为疾病本身，血压升高在于CV风险增高，各人所存在危险因素差异较大。应将血压看作CVD总体危险一部分。ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May2005血压水平的定义和分类

分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120和<80正常血压120-129和(或)80-84正常高限130-139和(或)85-891级高血压140-159和(或)90-992级高血压160-179和(或)100-1093级高血压>=180和(或)>=110单纯收缩期高血压>=140和<90注:单纯收缩期高血压也应该根据收缩压水平分为1、2、3级高血压患者需评估总体心血管风险欧洲高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念高血压患者需评估总体心血管风险，因为：仅部分患者存在单纯血压升高，绝大部分患者同时存在其它的心血管危险因素，如血糖、血脂异常血压升高与同时存在的其它危险因素对增加心血管风险具有协同作用即使血压相同，心血管风险高危的高血压患者，其血压治疗策略以及治疗目标和阈值与低危患者不同总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略的重要依据总体心血管危险的重要性

所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险

进行分类

治疗方案的选择依据初始危险水平

建议将总的危险度分类为低危、中危、高危和极高危

总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好低危：10年发生主要心血管事件危险<15%中危：15%～20%高危：20%～30%极高危：≥30%高血压患者的总的心血管危险分层血压(mm/Hg)其它危险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或糖尿病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管危险分层高血压高血压伴其他危险因素显著增加

心血管事件危险*以上危险系数以五十岁不吸烟者为模本，使其与有以下特征的参照者对比得出：五十岁，不吸烟，非糖尿病患者，LDL-C=2.6mmol/L(100mg/dL),收缩压=120mmHg,十年内心血管患病率为6%.§高血压定义为：收缩压=160mmHg;高血脂定义为：LDL=4.4mmol/L(170mg/dL).(根据FraminghamHeartStudyRiskScoreCard)高血脂糖尿病x1.85x1.5x1.2x3.0x2.4x2.8x3.724小时动态血压的诊断标准和诊断价值2003年指南24小时平均血压〉125/80mmHg新指南：24小时平均血压125-130/80mmHg、白天平均130-135/85mmHg、晚上平均120/70mmHg。白天和晚上的动态血压变化和降压治疗具有相关性，而晚上血压水平的诊断价值更优于白天的血压水平·在下述情况下应特别考虑使用24小时ABPM:①诊室血压差异极大;②总体心血管危险低而诊室血压高;③家庭自测血压与诊室血压之间有明显差异;④药物疗效差;⑤怀疑有低血压，尤其是老年患者和糖尿病患者;⑥孕妇诊室血压升高，怀疑子痈前期。高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异性ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74诊室血压的控制不代表24小时整体血压得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实：约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg血压未得到控制患者患者比例%Hypertens24(suppl2):S11–S16Dublin预后研究:

24小时动态血压预测心血管死亡危险优于诊室血压Postgrad.Med.J.2006;82;548-5513.52.2收缩压舒张压5年心血管死亡危险%901101301501701902102300.51.01.52.02.53.050607080901001101200.71.01.31.61.9130夜间血压24小时动态血压日间血压诊室血压夜间血压24小时动态血压日间血压诊室血压高血压治疗目标

高血压患者的主要治疗目标是

最大限度降低长期心血管疾病发病率和死亡率的总体危险这要求：对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素等进行治疗更加严格的高血压治疗目标

目标血压水平：

所有高血压患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低。

糖尿病以及高危或极高危患者至少降至

130/80mmHg以下。——2007ESH/ESC指南

VALUE和INVEST研究在一般人群中，血压低于140/90mmHg的患者其心血管发病率、非致死性和致死性心血管事件显著低于血压未控制者.

FEVER研究血压降到138.1/82.3mmHg的患者和血压在141.6/83.9mmHg的患者相比，其中风、冠脉事件和心血管死亡降低了28%。多项临床研究(PROGRESS.EUROPA,ACTION,CAMELOT)，对于合并心血管病的患者，血压越低(SBP甚至达到120mmHg),其心血管事件的发生率越低。高危或极高危者：如糖尿病以及那些有相关临床疾病(脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)目标血压应至少降至130/80mmHg以下。

但是即使联合治疗，要达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而要达到SBP〈130mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。为了更容易达到目标血压，降压治疗必须在有明显的心血管损害之前就开始。JNC7指南中指出，收缩压/舒张压每升高20/10mmHg，心血管危险增加一倍良好的血压控制将会带来*中风发生率下降30-35%心梗发生率下降20-25%心衰发生率下降>50%更好的控制血压，能够降低更多的心血管危险*Chobanianetal.JAMA2003;289:2560-2572血压控制是降低心血管疾病危险的重要因素现代降压治疗策略:高质量降压降压质量降压的持久性降压的平稳性其他......控制动脉系统血压降压效果何时开始降压治疗

选择起始降压方案的标准SBP和DBP的水平（依据血压水平的定义）

总体心血管危险EarlierandLower!降压药物的选择新指南指出，目前大量降压治疗的随机临床研究仍然证实:1．降压治疗的主要获益源自降低血压本身而非降压药物；2．五大类降压药物均可以降低血压和减少心血管事件。3．五类药物均可单独或联合用于起始降压治疗和维持降压治疗.4．大多数患者需要用两种或两种以上的药物，强调首选某种药物进行降压的观念己经过时。亚临床器官损害左室肥厚ACE抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂无症状动脉粥样硬化钙拮抗剂、ACE抑制剂徽量白蛋白尿ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂肾功能不全ACE抑制剂、血管紧张索受体阻滞剂临床事件卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史β受体附滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂心绞痛β受体限滞剂、钙拮抗剂心衰利尿荆、β受体阻滞剂ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂房颤复发性ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂持续性β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂肾衰/蛋白尿ACE抑制俐、血管紧张素受体拮抗剂、袢利尿剂外周动脉疾病钙拮抗剂临床情况单纯收期期高血压（老年人）利尿剂、钙拮抗剂代谢综合征ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂糖尿病ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂妊娠钙拮抗剂、甲基多巴、β受体阻海剂黑人高血压利尿剂、钙拮抗剂各种降压药物的适应证和禁忌证之比较

药物禁忌证方面噻嗪类利尿剂相对禁忌证——代谢综合征和糖耐量异常。β受体阻滞剂慢性阻塞性肺病：绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证——代谢综合证ACE抑制剂禁忌证——血管性水肿单药治疗和联合治疗

新指南指出，尽管增加剂量或者选用另外一种降压药物的序贯单药治疗可以使50%患者的收缩压降低20mmHg或舒张压降低10mmHg，但是对于大多数患者还是必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平.在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中，为了使血压达标，患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物.

选择单药起始治疗的患者血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等。血压为2级或3级，或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂并联合应用作为起始治疗。若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物.降压药物联合应用实线代表能联合应用，虚线代表不能联合应用20032007约75%2型DM患者有高血压伴高血压DM患者总死亡率是不伴高血压DM人群4〜5倍。UKPDS/HDS研究：

严格控制血压使2型DM相关死亡率降低32%（P=0.019），使任何与糖尿病相关终点事件减少24%（P=0.0046），脑卒中减少44%（P=0.013），心肌梗死和心力衰竭风险分别降低21%和56%（P=0.0043）。糖尿病患者的血压控制HOT研究与DBP<90mmHg的高血压合并DM患者相比，DBP<80mmHg者心脑血管事件发生率进一步降低50%。糖尿病患者的血压控制对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入目标血压应<130/80mmHg，血压处于正常高值时即应开始应用降压药物为使血压达标，常需要联用2种或2种以上的降压药物糖尿病患者的血压控制联合治疗应包括1种RAS抑制剂，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法。出现徽量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范圈内的患者应使用降压药物治疗。RAS抑制剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如使用他汀类药物。肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求:A:严格控制血压(<130/80mmHg,若蛋白尿>1g/d,则应更低<125/75mmHg);B:降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物

但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤过压过低、GRF下降，肾功能恶化。IDNT研究：肾功能减退的2型DM伴高血压患者,当收缩压（SBP）降至120～130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SBP＜120mmHg时，死亡率增加。“监测肾功，个体化治疗”肾功能不全患者的降压治疗脑血管疾病的降压治疗有卒中或一过性脑缺血发作史的患者，降压治疗可以显著减少卒中复发，也可以降低相关心脏事件的高风脸降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应<130/80mmHg可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压治疗ACEI和ARB或与利尿剂和其他常规治疗合用已获得较多临床研究资料。但其特异性脑血管保护作用肖有待更多证据确立。脑血管疾病的降压治疗

INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在险。降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差。另一方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发。

脑血管疾病的降压治疗脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致：欧洲卒中促进会（EUS