医疗行业手术风险告知与免责书

医疗行业手术风险告知与免责书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________联系方式：________________地址：________________一、前言1.1背景与目的本《医疗行业手术风险告知与免责书》（以下简称“本合同”）旨在明确患者在接受手术治疗过程中可能面临的风险，以及医疗机构和患者各自的权利和义务。本合同的目的是保证患者在充分了解手术风险的基础上，自愿做出是否接受手术的决定，并在手术过程中积极配合医疗机构的治疗，以提高手术的成功率和患者的康复率。二、定义与解释2.1相关术语定义（1）“手术”指医疗机构为患者实施的具有一定创伤性的治疗措施，包括但不限于开刀、微创手术等。（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于出血、感染、器官损伤、麻醉意外等。（3）“并发症”指手术引起的或与手术相关的其他疾病或症状，需要进一步治疗或处理。（4）“不良反应”指患者在接受手术治疗后出现的与手术相关的身体不适或异常反应。2.2解释规则（1）本合同的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。（2）如本合同中的条款存在歧义或模糊之处，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照有利于患者的解释为准。三、患者基本信息3.1患者个人资料（1）患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、联系地址等个人信息应如实填写，以便医疗机构能够及时与患者或其家属取得联系。（2）患者应保证所提供的个人信息真实、准确、完整，如因信息不实导致的后果由患者自行承担。3.2联系人信息（1）患者应指定一名联系人，在患者无法表达意愿或出现紧急情况时，医疗机构可以与该联系人进行沟通和协商。（2）联系人的姓名、与患者的关系、联系电话、联系地址等信息应详细填写。四、手术信息4.1手术名称本次手术的名称为：____________________4.2手术目的（1）通过手术达到治疗疾病、缓解症状、改善患者生活质量的目的。（2）具体手术目的为：____________________4.3手术时间与地点（1）手术时间：预计在____年__月__日进行，具体时间以医疗机构的通知为准。（2）手术地点：在甲方医疗机构的______手术室进行。五、手术风险告知5.1一般手术风险（1）出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。少量出血可通过止血措施控制，但严重出血可能需要输血或进行进一步的手术治疗。（2）感染：手术切口可能会发生感染，引起红肿、疼痛、发热等症状。严重感染可能会导致伤口愈合不良、败血症等并发症。（3）麻醉意外：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。（4）器官损伤：手术过程中可能会损伤周围的器官或组织，如神经、血管、输尿管等，导致相应的功能障碍。（5）血栓形成：手术后患者长时间卧床，可能会导致下肢静脉血栓形成，栓子脱落可能会引起肺栓塞等严重并发症。（6）伤口愈合不良：由于患者的个体差异、手术部位的特殊性或其他因素，手术切口可能会出现愈合不良的情况，如伤口裂开、延迟愈合等。5.2特定手术风险（1）根据患者的具体病情和手术方式，还可能存在其他特定的手术风险，如：对于心脏手术，可能存在心律失常、心肌梗死、心脏骤停等风险。对于脑部手术，可能存在脑水肿、脑疝、神经功能障碍等风险。对于腹部手术，可能存在肠粘连、肠梗阻、腹腔感染等风险。（2）医疗机构将根据患者的具体情况，详细告知患者可能存在的特定手术风险。六、患者知情同意6.1风险理解确认（1）患者或其法定代理人已认真阅读并理解了本合同中关于手术风险的告知内容。（2）医疗机构已向患者或其法定代理人详细解释了手术风险的发生原因、可能的后果以及相应的预防和处理措施。（3）患者或其法定代理人对手术风险表示充分理解，并愿意承担相应的风险。6.2自愿同意手术（1）患者或其法定代理人在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受本次手术治疗。（2）患者或其法定代理人明白，手术是一种具有一定风险的治疗措施，但也是治疗疾病的必要手段。（3）患者或其法定代理人同意按照医疗机构的要求进行术前准备和术后护理，积极配合医疗机构的治疗工作。七、医生的职责与义务7.1医疗服务内容（1）医疗机构将按照医疗卫生行业的规范和标准，为患者提供高质量的手术治疗服务。（2）医生将根据患者的病情制定合理的手术方案，并在手术过程中严格按照操作规范进行操作，尽最大努力减少手术风险。（3）医疗机构将为患者提供必要的术前检查、术中监护和术后护理，保证患者的安全和康复。7.2专业注意义务（1）医生在手术过程中应保持高度的专业注意力，密切观察患者的病情变化，及时发觉并处理可能出现的问题。（2）医生应根据患者的具体情况，合理选择手术器械和药品，保证手术的顺利进行。（3）医生应在手术后及时向患者或其家属告知手术情况，并根据患者的病情制定相应的康复计划。八、患者的配合与责任8.1术前准备配合（1）患者应按照医疗机构的要求进行术前检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等，以保证患者的身体状况适合进行手术。（2）患者应在手术前禁食、禁水，按照医疗机构的要求做好皮肤准备和肠道准备等工作。（3）患者应如实向医生告知自己的病史、过敏史、用药史等情况，以便医生制定合理的手术方案和麻醉方案。8.2术后注意事项（1）患者应按照医疗机构的要求进行术后护理，如保持伤口清洁、按时换药、避免剧烈运动等。（2）患者应按照医生的嘱咐按时服药，定期复查，如有异常情况应及时就医。（3）患者应注意饮食营养，保持良好的心态，积极配合康复治疗，促进身体的恢复。九、并发症与不良反应9.1可能出现的并发症（1）如患者在手术后出现并发症，医疗机构将根据并发症的具体情况采取相应的治疗措施。（2）常见的并发症包括但不限于：肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、切口感染、吻合口瘘等。（3）医疗机构将及时向患者或其家属告知并发症的发生情况，并说明相应的治疗方案和预后。9.2不良反应的处理（1）患者在手术后可能会出现一些不良反应，如疼痛、发热、恶心、呕吐等。（2）医疗机构将根据不良反应的严重程度采取相应的处理措施，如给予止痛药、退烧药、止吐药等。（3）如不良反应持续加重或出现其他异常情况，医疗机构将及时调整治疗方案，并告知患者或其家属。十、免责条款10.1法定免责情形（1）因不可抗力导致医疗机构无法履行本合同义务的，医疗机构不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、疫情等。（2）在紧急情况下，为抢救患者生命而采取的紧急医疗措施，造成患者损害的，医疗机构不承担责任。10.2约定免责范围（1）患者或其家属未按照医疗机构的要求进行术前准备或术后护理，导致手术风险增加或出现不良后果的，医疗机构不承担责任。（2）患者在手术过程中或手术后不配合医疗机构的治疗，如拒绝服药、擅自离院等，导致病情恶化或出现其他不良后果的，医疗机构不承担责任。（3）由于患者的个体差异、病情的复杂性或其他不可预见的因素，导致手术效果不理想或出现其他不良后果的，医疗机构不承担超出合理范围的责任。十一、争议解决11.1协商解决（1）本合同的履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。（2）协商应在平等、自愿、公平的基础上进行，双方应本着诚实信用的原则，寻求妥善的解决方案。11.2仲裁或诉讼选择（1）如协商不成，双方同意将争议提交至有管辖权的仲裁机构进行仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过法律途径解决争议。十二、法律适用与管辖12.1适用法律本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2管辖法院（1）如双方选择通过诉讼解决争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。（2）双方同意，上述管辖法院为专属管辖法院，任何一方不得向其他法院提起诉讼。十三、其他条款13.1通知与送达（1）双方在本合同中填写的联系地址和联系电话为双方履行本合同的通知和送达地址。（2）一方变更联系地址或联系电话的，应提前__日书面通知对方，否则视为未变更。（3）本合同项下的通知和送达可以采用书面形式、邮件、传真等方式进行，通知和送达的日期以实际收到为准。13.2合同变更与解除（1）本合同的任何变更或解除均需双方协商一致，并签订书面协议。（2）如因法律法规的变更或其他不可抗力因素导致本合同无法履行或部分无法履行，双方应根据实际情况协商解决。十四、附则14.1合同份数本合同一式两份，甲方