职工基本医疗保险参保登记表VIP

职工基本医疗保险参保登记表姓名：________________________性别：________________________出生日期：_____________________身份证号码：___________________联系电话：_____________________电子邮箱：_____________________工作单位：_____________________单位地址：_____________________单位联系电话：_________________单位电子邮箱：_________________参保类型：_____________________参保原因：_____________________参保时间：_____________________个人缴费基数：_________________单位缴费基数：_________________缴费比例：_____________________个人账户余额：_________________单位账户余额：_________________其他说明：_____________________签名：________________________日期：________________________职工基本医疗保险参保登记表姓名：________________________性别：________________________出生日期：_____________________身份证号码：___________________联系电话：_____________________电子邮箱：_____________________工作单位：_____________________单位地址：_____________________单位联系电话：_________________单位电子邮箱：_________________参保类型：_____________________参保原因：_____________________参保时间：_____________________个人缴费基数：_________________单位缴费基数：_________________缴费比例：_____________________个人账户余额：_________________单位账户余额：_________________其他说明：_____________________签名：________________________日期：________________________一、基本信息1.姓名：请填写您的真实姓名，确保与身份证上的姓名一致。2.性别：请选择您的性别，填写“男”或“女”。3.出生日期：请填写您的出生日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。4.身份证号码：请填写您的身份证号码，确保准确无误。5.联系电话：请填写您的联系电话，以便医保部门或单位与您联系。6.电子邮箱：请填写您的电子邮箱地址，以便接收医保相关通知。二、工作单位信息1.工作单位：请填写您的工作单位名称。2.单位地址：请填写您的工作单位地址，确保准确无误。3.单位联系电话：请填写您的工作单位联系电话，以便医保部门与单位联系。4.单位电子邮箱：请填写您的工作单位电子邮箱地址，以便接收医保相关通知。三、参保信息1.参保类型：请选择您的参保类型，如“城镇职工基本医疗保险”、“城乡居民基本医疗保险”等。2.参保原因：请简要说明您参保的原因，如“单位要求”、“个人自愿”等。3.参保时间：请填写您的参保时间，格式为“YYYY年MM月”。四、缴费信息1.个人缴费基数：请填写您的个人缴费基数，即您每月缴纳医疗保险费用的基数。2.单位缴费基数：请填写您的工作单位为您缴纳医疗保险费用的基数。3.缴费比例：请填写您个人和单位分别承担的缴费比例。五、账户信息1.个人账户余额：请填写您个人账户中的余额，即您已缴纳但尚未使用的医疗保险费用。2.单位账户余额：请填写您的工作单位为您缴纳但尚未使用的医疗保险费用。六、其他说明如有其他需要说明的情况，请在“其他说明”栏中填写。七、本人承诺八、签名与日期职工基本医疗保险参保登记表姓名：________________________性别：________________________出生日期：_____________________身份证号码：___________________联系电话：_____________________电子邮箱：_____________________工作单位：_____________________单位地址：_____________________单位联系电话：_________________单位电子邮箱：_________________参保类型：_____________________参保原因：_____________________参保时间：_____________________个人缴费基数：_________________单位缴费基数：_________________缴费比例：_____________________个人账户余额：_________________单位账户余额：_________________其他说明：_____________________签名：________________________日期：________________________一、基本信息1.姓名：请填写您的真实姓名，确保与身份证上的姓名一致。2.性别：请选择您的性别，填写“男”或“女”。3.出生日期：请填写您的出生日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。4.身份证号码：请填写您的身份证号码，确保准确无误。5.联系电话：请填写您的联系电话，以便医保部门或单位与您联系。6.电子邮箱：请填写您的电子邮箱地址，以便接收医保相关通知。二、工作单位信息1.工作单位：请填写您的工作单位名称。2.单位地址：请填写您的工作单位地址，确保准确无误。3.单位联系电话：请填写您的工作单位联系电话，以便医保部门与单位联系。4.单位电子邮箱：请填写您的工作单位电子邮箱地址，以便接收医保相关通知。三、参保信息1.参保类型：请选择您的参保类型，如“城镇职工基本医疗保险”、“城乡居民基本医疗保险”等。2.参保原因：请简要说明您参保的原因，如“单位要求”、“个人自愿”等。3.参保时间：请填写您的参保时间，格式为“YYYY年MM月”。四、缴费信息1.个人缴费基数：请填写您的个人缴费基数，即您每月缴纳医疗保险费用的基数。2.单位缴费基数：请填写您的工作单位为您缴纳医疗保险费用的基数。3.缴费比