医疗美容整形手术风险告知及免责条款协议

医疗美容整形手术风险告知及免责条款协议合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：________________联系方式：________________一、引言1.协议背景本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容整形手术中的权利和义务，以及告知患者手术可能存在的风险。甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。二、定义与解释1.相关术语定义（1）医疗美容整形手术：是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。（2）预期效果：是指在手术前，医疗机构根据患者的需求和实际情况，预估的手术结果。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义，应以有利于患者的解释为准。三、患者基本信息1.患者个人信息乙方应如实提供个人信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、联系电话等。2.联系方式乙方应保证所提供的联系方式真实有效，以便医疗机构在需要时能够及时与乙方取得联系。四、医疗美容服务内容1.手术项目详情（1）乙方自愿选择在甲方进行以下医疗美容整形手术项目：[具体手术项目名称]。（2）手术项目的具体内容、操作方法、手术部位等将在手术前由甲方的医务人员向乙方进行详细说明。2.预期效果（1）甲方将根据乙方的需求和实际情况，制定个性化的手术方案，并向乙方说明预期效果。预期效果仅供参考，实际效果可能会因个体差异而有所不同。（2）乙方应充分了解手术的预期效果，并对手术结果有合理的预期。甲方不保证手术结果一定能够达到乙方的理想状态。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良、瘢痕形成等。（2）在手术过程中，可能会出现麻醉意外、心脑血管意外等并发症，虽然这些情况发生的概率较低，但仍有一定的可能性。（3）手术后，乙方可能会出现疼痛、肿胀、淤血等不适症状，这些症状通常会在一段时间后逐渐缓解，但也可能会持续较长时间。2.特殊手术风险（1）根据乙方所选择的手术项目，可能存在特定的风险。例如，眼部整形手术可能会出现视力下降、眼睑外翻等风险；鼻部整形手术可能会出现呼吸不畅、鼻梁歪斜等风险。这些风险将在手术前由甲方的医务人员向乙方进行详细说明。（2）乙方应充分了解手术的特殊风险，并在知情同意书上签字确认。六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、预期效果等。（2）乙方有权选择是否接受手术，并在手术前签署知情同意书。（3）乙方有权要求甲方提供优质的医疗服务，保障其人身安全和健康。（4）乙方有权对医疗机构的服务质量进行监督和评价。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、病史等信息，不得隐瞒重要事实。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、停止服用某些药物等。（3）乙方应遵守医疗机构的规章制度，配合医务人员的治疗和护理工作。（4）乙方应按照约定的时间和方式支付手术费用及其他相关费用。七、医疗机构权利与义务1.医疗机构的权利（1）甲方有权根据乙方的健康状况和手术需求，制定合理的手术方案。（2）甲方有权要求乙方如实提供个人健康状况、病史等信息。（3）甲方有权按照约定的标准收取手术费用及其他相关费用。（4）甲方有权对乙方的不配合行为进行劝阻和制止。2.医疗机构的义务（1）甲方应向乙方详细说明手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、预期效果等，保证乙方在知情的情况下做出决定。（2）甲方应配备合格的医务人员和设备，为乙方提供安全、有效的医疗服务。（3）甲方应严格遵守医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范，保证手术操作的规范性和安全性。（4）甲方应在手术后对乙方进行随访，了解乙方的恢复情况，并提供必要的指导和建议。八、术前准备1.患者术前准备事项（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项检查，如血常规、凝血功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。（2）乙方应在手术前保持良好的心态，避免紧张和焦虑情绪。（3）乙方应在手术前按照甲方的要求进行皮肤准备，如清洁皮肤、剃除手术部位的毛发等。（4）乙方应在手术前按照甲方的要求禁食、禁水，以避免手术中发生呕吐、误吸等情况。2.医疗机构术前准备工作（1）甲方应在手术前对乙方的健康状况进行全面评估，制定个性化的手术方案。（2）甲方应准备好手术所需的器械、设备和药品，保证手术的顺利进行。（3）甲方应安排经验丰富的医务人员进行手术，并做好手术前的各项准备工作，如消毒、铺巾等。（4）甲方应在手术前与乙方进行充分的沟通，解答乙方的疑问，缓解乙方的紧张情绪。九、手术过程1.手术流程（1）乙方应按照约定的时间到达医疗机构，办理相关手续后进入手术室。（2）手术前，医务人员将再次核对乙方的身份信息和手术部位，并向乙方说明手术过程中的注意事项。（3）手术过程中，医务人员将严格按照手术方案进行操作，保证手术的安全和有效性。（4）手术结束后，乙方将被送往观察室进行观察，待生命体征稳定后返回病房。2.可能的调整与变更（1）在手术过程中，如发觉乙方的实际情况与术前评估不符，或者出现其他意外情况，甲方的医务人员有权根据实际情况对手术方案进行调整和变更。（2）手术方案的调整和变更应在保证乙方安全的前提下进行，并及时告知乙方或其家属。乙方或其家属应在知情同意书上签字确认。（3）如乙方或其家属不同意手术方案的调整和变更，甲方有权暂停手术，并与乙方或其家属进行进一步的沟通和协商。十、术后护理与注意事项1.患者术后护理要求（1）乙方应按照甲方的要求进行术后护理，包括保持手术部位清洁、干燥，避免碰撞和挤压手术部位，按时服用药物等。（2）乙方应注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，保持良好的生活习惯。（3）乙方应按照甲方的要求定期到医疗机构进行复查，以便及时发觉和处理可能出现的问题。2.医疗机构的随访安排（1）甲方将在乙方出院后安排专人进行随访，了解乙方的恢复情况，并提供必要的指导和建议。（2）随访的时间和方式将根据乙方的具体情况进行安排，乙方应积极配合甲方的随访工作。（3）如乙方在术后出现异常情况，应及时与甲方联系，甲方将根据情况安排复诊或进一步的治疗。十一、免责条款1.一般免责情形（1）因不可抗力导致的手术风险，如地震、火灾、洪水等自然灾害，以及战争、暴乱等社会事件，甲方不承担责任。（2）因乙方自身原因导致的手术风险，如不遵守医嘱、隐瞒病史等，甲方不承担责任。（3）在手术过程中，如出现无法预见、无法避免的医疗意外，甲方不承担责任。2.特定免责事项（1）对于手术效果的评价，应基于医学科学的标准和客观事实。如乙方对手术效果的期望过高，超出了医学科学的合理范围，甲方不承担责任。（2）手术后，如乙方因自身原因未能按照甲方的要求进行护理和复查，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方不承担责任。（3）如乙方在手术后自行使用未经甲方认可的药物或治疗方法，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方不承担责任。十二、争议解决1.协商解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.仲裁或诉讼选择（1）如甲乙双方同意通过仲裁解决争议，应在本协议中明确约定仲裁机构和仲裁规则。（2）如甲乙双方选择通过诉讼解决争议，应在本协议中明确约定管辖法院。十三、协议变更与终止1.协议变更条件本协议的任何变更或补充需经甲乙双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。2.协议终止情形（1）本协议在双方履行完毕各自的义务后终止。（2）如乙方在手术前自愿放弃手术，本协议自动终止。（3）如乙方在手术后出现严重的并发症或其他异常情况，经双方协商一致，本协议可以终止。十四、其他条款1.法律适用与管辖本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议的履行过程中发生争议，应向甲方所在地的人民法院提起诉讼。2.协议的完整性本协议构成甲乙双方之间关于医疗美容整形手术的完整协议，取代之前双方之间的任何口头或书面协议。3.协议的生效与份数本协