保险公司先行赔付申请书

保险公司先行赔付申请书编号：________________甲方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________签订日期：________________签订地址：________________第一条保险合同基本信息a.甲方与乙方签订的保险合同编号为：________________b.保险合同生效日期为：________________c.保险合同终止日期为：________________d.保险合同标的物为：________________①甲方已按照保险合同约定缴纳了首期保费，金额为：________________②乙方已按照保险合同约定进行了风险评估，确认甲方符合保险条件③保险合同中约定的保险金额为：________________④保险合同中约定的保险责任范围包括：________________第二条先行赔付申请条件a.甲方在保险合同有效期内，因保险事故发生，需要申请先行赔付b.甲方已按照保险合同约定提交了完整的索赔材料c.乙方在收到索赔材料后，经审核认为符合先行赔付条件d.乙方同意在保险责任范围内，对甲方进行先行赔付①甲方在发生保险事故后，应在第一时间通知乙方②甲方应提供与保险事故相关的证明材料，包括但不限于：________________③乙方在收到索赔材料后，应在规定时间内完成审核④乙方在审核通过后，应在规定时间内向甲方支付先行赔付款项第三条先行赔付金额及支付方式a.乙方同意按照保险合同约定的保险金额和赔付比例，对甲方进行先行赔付b.先行赔付金额为：________________d.甲方收到先行赔付款项后，应在规定时间内向乙方提供相应的收据或凭证①先行赔付金额将根据保险事故的具体情况确定②乙方将按照保险合同约定的赔付比例进行计算③乙方将采用银行转账、支票或现金等方式支付先行赔付款项④甲方应在收到先行赔付款项后，及时向乙方提供收据或凭证第四条保密条款a.双方对本协议内容以及与本协议相关的任何信息负有保密义务b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本协议内容或相关信息c.保密义务在本协议终止后仍然有效d.本保密条款不适用于法律法规要求公开的信息①双方应采取必要措施，确保本协议内容的保密性②双方不得利用本协议内容或相关信息进行不正当竞争或损害对方利益③如因违反保密义务导致对方遭受损失的，违约方应承担相应的法律责任第五条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决b.如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼c.诉讼费用由败诉方承担d.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律①双方应本着诚实信用原则，积极协商解决争议②诉讼过程中，双方应积极配合法院调查取证③诉讼结束后，双方应遵守法院的生效判决④本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律第六条其他a.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效b.本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议c.本协议的修改、补充或终止，均应以书面形式进行d.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法