中西医结合癥瘕（子宫肌瘤）优势病种诊疗规范

癥瘕（子宫肌瘤）优势病种诊疗规范一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)制定。本病临床表现包括妇人下腹部胞宫有结块，兼有或胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常者即可诊为症瘕。根据子宫肌瘤的体征，结合B超检查可诊断。2.西医诊断：参照全国高等医药教材建设委员会规划教材《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生出版社，2007年）制定（1）临床表现：经量增多或经期延长；下腹包块；白带增多；尿频尿急、腹坠、便秘等；少数有疼痛及或伴盆血。（2）体征：妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤脱出宫颈外时窥器检查可见若伴发感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。（3）诊刮、B超及/或宫腔镜检查可协助诊断。(二)证候诊断参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）制定。1.气滞血瘀证下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦黯，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。2.痰湿瘀结证下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下量多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。3.湿热瘀阻证下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂；兼见身热口渴，心烦不宁，大便闭结，小便黄赤；舌黯红。有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。4.肾虚血瘀证下腹部结块、触痛：月经量多或少、经行腹痛较剧、经色紫黯有块、婚久不孕或曾反复流产；腰酸膝软、头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。二、治疗方案（一）辨证口服中药汤剂、中成药1.气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀消癌。推荐方药：香棱丸加桃仁、瞿麦、八月扎、海藻。主要成分：木香、丁香、三棱、枳壳、莪术、青皮、川楝子、小茴香、桃仁、瞿麦、八月扎、海藻。加减：月经不调加丹参、香附；腹痛剧烈加延胡索、田七、中成药：丹归祛瘀丸（院内制剂）或大黄蜇虫丸、桂枝茯苓丸等。2.痰湿瘀结证治法：化痰除湿，活血消癌。推荐方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸加减。主要成分：苍术、香附、陈皮、南星、枳壳、半夏、桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药。加减：带下过多加薏苡仁；带下色黄去香附、苍术，加败酱草、红藤；脾虚者加党参、白术。3.湿热瘀阻证治法：清热利湿，化瘀消癌。推荐方药：大黄牡丹汤加红藤、败酱草、制穿山甲。主要成分：大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子、红藤、败酱草、制穿山甲。加减：如带下量多，胸脘满闷，加茯苓、陈皮；如伴腹痛不适，加延胡索、香附、莪术。如月经量多，加蒲黄、椿皮。中成药：丹黄祛瘀胶囊。4.肾虚血瘀证治法：补肾活血，消癥散结。推荐方药：补肾祛瘀方或益肾调经汤加减。主要成分：熟地、盐杜仲、白芍、牛膝、黄芪、淫羊藿、当归、红花、鸡血藤、肉苁蓉、狗脊。加减：如月经量多并夹血块，加蒲黄、牡丹皮、赤药；如伴小腹疼痛，加乌药、延胡索、五灵脂。中成药：艾附暖宫丸合调经促孕丸。中医非药物疗法治疗1.针刺(1)体针疗法一主穴：子宫、曲骨、横骨。配穴：皮质下（耳穴），三阴交、次髎、血海、肾俞、复溜。主穴每次取1—2个，可交替使用，酌加配穴。子宫穴斜刺0.8—1.0寸，曲骨和横骨均直0.6—0.8寸，以得气为度，施平补平泻手法，配穴除耳穴用埋针法或磁珠贴敷外，余穴手法同主穴。体穴均取双侧，耳穴取单侧轮替。留针15—20分钟。针刺隔日1次，10次为1疗程。耳穴每周埋针或贴敷2次，15次为1疗程。(2)体针疗法二主穴：阿是穴、内关、照海。阿是穴位置：瘤体。上穴均取，体穴选双侧。先令患者排空尿液，阿是穴针3—4针，直刺入0.6—0.8寸；内关、照海常规针法，用平补平泻手法，留针15—30分钟，隔日1次，7次为，1疗程。疗程间隔5天。(3)火针疗法主穴：中极、关元、水道、归来、痞根。配穴：曲池、合谷、足三里、肾俞。主穴及配穴肾俞用火针法，余用毫针法。主穴每次均取，配穴酌加。火针为长2寸，粗0.8mm的钨锰合金针具，针尖在酒精灯火焰上1cm处加热约5秒钟，以针体前3cm处呈鲜红为度，将针快速地刺入穴位，再快速出针，全过程应在1秒钟内完成。针刺深度：腹部穴为3cm，肾俞和痞根为1.5cm。腹部穴可加用温合灸15分钟。配穴中照海、足三里行提插捻转补法，余穴用泻法，留针15—20分钟。每周治疗3次，12次为1疗程，一般须3疗程。2.艾灸主穴：阿是穴（瘤体体表左，右两个穴）、气海、关元、子宫。配穴：气滞加太冲；血瘀加血海、三阴交；痰湿加丰隆；气血虚加足三里。(三)其他疗法可根据临床症状及肌瘤性质应用介入栓塞术、射频消融术、聚焦超声等方法和中药热凝介入治疗子宫肌瘤。(四)手术治疗1.手术适应症对肌瘤大于10周妊娠子宫大小或月经异常等症状明显或致继发贫血者，可采用以下手术方式治疗。手术方式：经腹或腹腔镜行子宫肌瘤剥除术或子宫全切或次全切除术。2.术前中医参与手段在手术前，对于合并贫血患者，考虑患者失血日久，气随血脱，故术前给予益气养血中药，纠正贫血同时可提高对手术的耐受力。（1）术前补血方：生黄芪、熟地黄、何首乌、白术、茯苓、莲子肉、当归、炒白芍、阿胶。方中当归、白芍、熟地、首乌等养血生津为君药。阿胶益阴养血止血；黄芪、白术、茯苓、莲子肉健脾益气，以资生血之源，共为臣药。给予中成药益气维血颗粒、黄芪片补血益气、补气扶正。3.手术步骤腹腔镜子宫肌瘤剥除术的手术步骤：（1）子宫肌瘤剥除术前要探察盆腹腔，暴露子宫。（2）在子宫肌瘤假包膜层注射血管收缩剂。这步子宫肌瘤剥除术。（3）电凝切开子宫肌层。（4）子宫肌瘤剥除术的主要步骤：做子宫肌瘤剥除术时，钳夹子宫肌瘤，分离瘤体和子宫之间组织，剪断肌瘤基底部，止血。（5）缝合子宫肌层。（6）放置电动旋切器，将肌瘤切成条状，分次取出。4.术后中医参与手段在手术后常规给予西医常规治疗同时，给予中药干预治疗。手术后，由于失血伤液及手术损伤，则多表现为脾胃不和、气阴不足之侯，出现乏力、腹胀、口干、纳食不佳等症状。另外由于伤口疼痛等影响，患者本身大便和排气都有受到影响，因此术后在一般治疗的基础上，给予患者通腑和胃、益气养阴中药治疗，则气血精液可正常输布，脾健胃和，升清辟浊之司可，浊气下降，则胃纳好转，另当精液四布，则四肢荣养有源，服用中药后乏力、腹胀、纳食乏力可见缓解，胃肠功能得以恢复，促进排气，亦利于术后伤口愈合及机体功能恢复。（1）术后排气方：通腑和胃、行气活血，小承气汤合调营饮加减。制大黄、莱菔子、厚朴、枳实、生麦芽、茯苓、麦冬、玄参、当归、炒白术。方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，白术、茯苓等健脾益气，以资生血之源。制大黄、莱菔子、厚朴、枳实通腑导滞为臣药。全方通腑和胃、益气养阴，可促进胃肠蠕动，有利于术后胃肠功能及早恢复。日1付，水煎服，以上药物由医院中药房常规水煎煮，早晚分服。（2）如术后超过48h，患者未排气，腹胀明显者，给予新斯的明1mg双侧足三里穴位注射，促进胃肠蠕动以促进排气。5.并发症、不良反应及处理(1)不孕不育子宫肌瘤可改变宫腔形态，或肌瘤本身作为异物可妨碍孕卵着床，子宫肌瘤生长在宫角部者，改变输卵管间质或峡部的位置，影响精子的通行，常是不育的原因。因此根据肌瘤的位置及大小采取保守或手术治疗，改善宫腔形态，利于着床。(2)贫血月经过多造成失血性贫血，甚至引起严重贫血，出现头晕、乏力、心悸等症状，需减少经量，纠正贫血。对于需手术治疗的患者必要时需输血。三、疗效评价(一)评价标准1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则》制定。（1）气滞血瘀证中医症状积分表（2）痰湿瘀结仱中医症状积分表（3）湿热瘀阻仱中医症状积分表（4）肾虚血瘀仱中医症状积分表2.西医疗效标准：参照《现丞妇产科诊疗手册》制定。（1）疾病疗效评价标准：治愈：瘤体消失，无任何临床症状。好转：瘤体缩小，临床症状好转，但未完全消失。无效：术后6个月检查发现瘤体未缩小或反而增大，临床症状无好转。主要实验室检查指标：辅助检查如血红蛋白含量、超声乍定肌瘤体积。(二)评价方法1.中医仱候学评价方法（1）伶候评分根锅主次伶及症状的轻重程度给分，锅症状分为无、轻、中、重，分别给予0，2，4，6分。次伶锅症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。（2）中医仱候学疗效评定显效：治疗后伶候全部消失，积分为0或治疗后伶候积分较治疗前减少70%以上者。有效：治疗后伶候积分较治疗前减少了50%—70%者。无效：治疗后伶候积分较治疗前减少不足50%或治疗后仱候积分无改善甚至加重者。2.西医疗效及关键性指标评价方法（