病历文书书写管理制度

病历文书书写管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病历文书的书写工作，确保病历的准确性、完整性和规范性，提高医疗质量和安全水平，特订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部医务人员的病历书写工作。第三条定义病历文书：指医务人员在诊疗活动中编写和填写的涉及患者诊断、治疗、护理等内容的记录文书。医务人员：指在医院从事医疗、护理、行政等工作的全部职工。第二章病历文书的书写要求第四条内容准确医务人员在填写病历文书时，应当严格依据患者的病情、诊断结果和治疗方案等实际情况，准确记录各项信息，包含但不限于以下内容：1.患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等。2.主诉和现病史：认真描述患者主诉和病情变动过程，包含起病时间、发病原因等。3.既往史：包含过去是否有相关疾病史、手术史、用药史等。4.体格检查：包含患者生命体征、头颅四肢检查、腹部触诊、听诊等。5.辅佑襄助检查结果：如血常规、尿常规、心电图、CT扫描等。6.诊断结果和治疗计划：准确记录医生对患者疾病的诊断结果和订立的治疗、护理计划等。7.治疗过程和效果：记录患者的治疗过程、用药情况和治疗效果等。第五条表达清楚医务人员在书写病历文书时，应当使用规范的语言，文字表达清楚，逻辑完整，具体要求如下：1.使用简洁明白的句子，避开显现含糊不清或歧义的表达。2.文字均应工整、清楚、无错误、无涂改，使用黑色或蓝色墨水填写，不得使用铅笔或红色墨水。3.文字大小适中，行间距合理，字迹清楚。第六条签名规范医务人员在病历文书中应当依照规定进行签名或者使用电子签名，要求如下：1.签名应为本人真实姓名，书写清楚可辨认。2.签名应包含日期和时间，以确保签名的时限和时效性。3.使用电子签名时，应使用医院授权的电子签名工具，确保签名的安全和真实性。第七条病历修订要求医务人员在病历修订时，应当依照以下要求进行：1.修订内容要确保准确性，不得随便修改已填写的记录。2.修订前必需注明原记录内容，并在修订后注明修订原因和修订人签名。第三章病历文书的管理流程第八条填写环境乾净医务人员在填写病历文书时，应当确保填写的环境乾净、安静、光线充分，工作桌面干净整齐，杜绝随便涂写、涂改。第九条病历登记与归档医务人员在填写病历文书后，应当依照以下要求进行登记和归档：1.填写完整的病历文书应及时送至医务科进行登记。2.病历文书应依照患者就诊次序进行归档，确保易于查找和使用。3.医务科应订立相应的存档管理制度，确保病历文书的安全和机密性。第十条病历查阅与使用医务人员在查阅和使用病历文书时，应当遵守以下规定：1.严格掌控病历查阅权限，确保医务人员查阅病历的合法性和必需性。2.查阅病历后应及时归还，并保证病历的完整性和机密性。3.医务人员在使用病历文书时，应当依照规定的权限和程序进行操作，禁止拷贝、窜改或泄露患者信息。第十一条病历文书质量监控医务科应开展定期的病历文书质量监控，确保病历文书的规范和准确性。监控内容包含但不限于：1.病历文书的完整性和准确性。2.医务人员的病历书写规范和技能水平。3.病历文书的填写和签名合规情况。4.病历修订和修改记录的合规情况。第四章惩罚与嘉奖第十二条惩罚对于违反本规章制度的医务人员，医院将依法进行相应的惩罚，包含但不限于：1.口头批判或书面警告。2.调整工作岗位或工作职责。3.予以相应的经济惩罚。4.依据情节严重性，行政纪律处分或法律追究。第十三条嘉奖对于表现优秀、遵守本规章制度的医务人员，医院将进行相应的嘉奖，包含但不限于：1.褒扬信或表扬状。2.经济嘉奖。3.提拔或晋升。4.其他适当嘉奖方式。第五章附则第十四条沟通与培训医院将定期组织病历书写相关的沟通与培训活动，向医务人员普及病历文书的规范和要求，提高医务人员的病历书写本领和质量。第十五条解释权本规章制度的解释权属于医院管理层，如有需要，医院管理层可以依据实际情况对本规