医疗机构病历管理规定-20210801201145

医疗机构病历管理规定20210801201145病历是医疗机构对病人进行诊断、治疗、护理等医疗活动的记录，是病人健康状况、疾病诊断、治疗过程及其结果的客观反映，是医疗质量、技术水平、管理水平的重要标志，是医疗机构的基本档案资料，也是医务人员进行医疗、教学、科研的重要资料。一、病历书写的基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、完整、及时、规范。2.病历书写应当使用中文和规范医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.病历书写应当遵循医学科学原则，按照规定的格式和要求书写。4.病历书写应当由医务人员亲笔书写，不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。二、病历的保管1.病历应当由医疗机构负责保管，不得借出、外借。2.病历应当妥善保管，防止丢失、损坏、篡改。3.病历应当按照规定的期限保存，保存期限不得少于30年。4.病历的销毁应当经过医疗机构审批，并按照规定的程序进行。三、病历的查阅与复制1.病人有权查阅、复制自己的病历，但应当遵守医疗机构的规定。2.医疗机构应当为病人查阅、复制病历提供便利，不得收取费用。3.医疗机构应当为病人查阅、复制病历提供必要的帮助，如翻译、解释等。四、病历的隐私保护1.医疗机构应当保护病人的隐私，不得泄露病人的病历信息。2.医疗机构应当建立健全病历信息管理制度，确保病历信息的安全。3.医疗机构应当对医务人员进行病历信息管理的培训，提高医务人员的病历信息保护意识。五、病历的监督与管理1.医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的书写、保管、查阅、复制等环节的规范。2.医疗机构应当对医务人员的病历书写进行监督，发现不规范、不真实、不准确等问题，应当及时纠正。3.医疗机构应当对病历的保管、查阅、复制等环节进行监督，发现违反规定的行为，应当及时处理。医疗机构病历管理规定20210801201145六、病历的电子化管理1.鼓励医疗机构采用电子病历系统，提高病历管理的效率和质量。2.电子病历应当符合国家相关标准，确保数据的安全性和可靠性。3.电子病历的书写、保管、查阅、复制等环节应当符合本规定的要求。4.医疗机构应当对电子病历系统进行定期维护和更新，确保系统的正常运行。七、病历的交流与共享1.医疗机构之间应当建立病历信息交流与共享机制，提高医疗服务的效率和质量。2.病历信息交流与共享应当遵循病人自愿、知情同意的原则，不得泄露病人的隐私。3.医疗机构应当对病历信息交流与共享进行严格管理，确保信息的安全性和可靠性。八、病历的争议处理1.医疗机构应当建立病历争议处理机制，及时、公正地处理病人与医疗机构之间的病历争议。2.病人认为病历书写不规范、不真实、不准确等问题的，可以向医疗机构提出异议。3.医疗机构应当对病人的异议进行认真调查，并按照规定进行处理。九、病历的法律法规1.医疗机构应当遵守国家有关病历管理的法律法规，确保病历管理的合法性和规范性。2.医疗机构应当对医务人员进行病历管理的法律法规培训，提高医务人员的法律意识。3.医疗机构应当建立健全病历管理的内部规章制度，确保病历管理的规范性和有效性。十、病历的持续改进1.医疗机构应当对病历管理进行持续改进，不断提高病历管理的水平。2.医疗机构应当定期对病历管理进行评估，发现问题及时改进。3.医疗机构应当鼓励医务人员提出病历管理的改进建议，共同提高病历管理的水平。医疗机构病历管理规定20210801201145十一、病历的培训与教育1.医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写和管理的培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。2.培训内容应当包括病历书写的基本要求、病历的保管和查阅、病历的隐私保护、病历的法律法规等方面。3.培训应当采取多种形式，如讲座、研讨会、案例分析等，以提高医务人员的参与度和学习效果。十二、病历的评估与反馈1.医疗机构应当建立病历评估机制，定期对病历书写和管理进行评估。2.评估内容应当包括病历书写的规范性、病历的保管和查阅的便捷性、病历的隐私保护的有效性等方面。3.评估结果应当及时反馈给医务人员，并提出改进意见和建议。十三、病历的监督与检查1.医疗机构应当建立病历监督机制，对病历书写和管理进行定期监督和检查。2.监督和检查应当由专门的人员负责，确保监督和检查的客观性和公正性。3.监督和检查结果应当及时反馈给医务人员，并提出改进意见和建议。十四、病历的奖惩机制1.医疗机构应当建立病历奖惩机制，对病历书写和管理优秀的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员给予惩罚。2.奖惩应当公正、合理，并与医务人员的绩效考核相结合。3.奖惩结果应当及时公布，以激励医务人员不断提高病历书写和管理水平。十五、病历的应