心脏再同步联合pci治疗缺血性心肌病顽固性心衰-韩雅玲

心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰全军心血管病研究所沈阳军区总医院心内科韩雅玲内容缺血性心肌病（IsehemicCardiomyopathy，ICM）流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效心衰=癌症Coronaryheartdiseasestatistics:heartfailuresupplement.,BHF2002,BasedonQuinnMetal.ONS2001&CowieMRetal.Heart2000;83:505-510.NHL=Non-Hodgkinslymphoma400,0005.85million200,000每年新发病例心衰患病总数年死亡率China580,0006.5million300,000EuropeCongestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

中华心血管病杂志200331（1)：3-6心衰是全球性的心血管疾病CHF流行病学世界范围,共约2.2亿美国,共约5百万发病率世界范围,每年新增2百万美国,每年新增50万中国成人患病率为:0.9%1WorldHealthStatistics,WorldHealthOrganization,1995.2AmericanHeartAssociation,2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.3中华心血管病杂志200331（1)：3-6ICM猝死发病率高MyerburgRJ.Circulation.1998;97:1514-1521.冠心高危人群先前有冠心事件人群充血性心力衰竭EF<35%人群先前有院外心脏骤停人群先前有心梗，低EF，室性心动过速总人群30252015100猝死发生率(%/yrofgroup)5英国总体人群心衰的年自然发病率为1.3例/1000人，随年龄逐步增长最常见的心衰病为高血压占47%、ICM占36%瓣膜病占7%房颤占5%其他较少见的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病CowieMR.EurHeartJ.1999，20,421-428ICM发病率高---来自英国的报道大型临床试验结果证实药物治疗后心衰患者的病死率仍很高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.

2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.

3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.TheeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.

4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.内容ICM的流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效定义冠心病的一种特殊类型，1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生临床表现酷似扩张型心肌病不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal.PPedCard，2000,12:125最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%2支病变占27%单支占2%少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常发病原因YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal.AmJCardiol，1974;34:520-525.肯定条件明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性）心脏明显扩大心力衰竭

否定条件除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全）引起的心力衰竭除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰诊断标准（必须具备3个肯定条件和2个否定条件）王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，2007，34（1），1-5BraunwandE.HeartDisease.陈灏珠译。第5版，人民卫生出版社，2003。ICM心衰治疗面临的挑战1HavranekEP,AbrahamWT,TheHealthcareEconomicsofHeartFailure1998;14:10-18.2AmericanHeartAssociation,2006HeartandStrokeStatisticalUpdate内容ICM的流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效1.PCI治疗-

明显提高ICM患者的存活率3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验观察时间:25±10个月，PCI与CABG比较PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率(3.2%vs16%，p<0.0001）PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差异显著（6.0±7.2%vs4.4±9.0%，p=0.12

）PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p＜0.01）WestabyS.SurgClinNorthAm.2004Feb;84(1):179-99InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF2.CRT治疗-

CRT治疗随机临床试验CRT治疗机制改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadCOMPANION

Comparisonofmedicaltherapy,pacing,anddefibrillationinheartfailure

CRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率BristowMR,SaxonLA,BoehmerJ,KruegerS,McGrewF,BotteronG,WagonerL,KassD,MannD,DeMarcoT,SinghS,CarsonP,DiCarloL,GoldsteinS,DeMetsD,WhiteBG,DeVriesDW,FeldmanAMfortheCOMPANIONInvestigators.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50

Circulation.2009Feb24;119(7):969-77.Circulation.2006Dec19;114(25):2766-72.COMPANION：研究设计－适宜的药物治疗（OPT)－OPT+双心室CRT(CONTAKTR®/EASYTRAK®)－OPT+CRT+ICD(CONTAKTR®/EASYTRAK®)患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT患者按1:2:2比例随机分入以下3组从随机分组到植入的目标时间≤2天COMPANION：入选标准NYHA分级Ⅲ或ⅣNSR,QRS≥120ms,PR间期＞150msLVEF≤35％,LVEDD≥60mm适宜的药物治疗β阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等COMPANION:主要研究结果CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰入院率）CRT能降低病死率（一年病死率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，使病死率明显降低（一年死亡率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率可以接受内容ICM的流行病学ICM的诊断标准、临床特点ICM的器械治疗策略ICM防治经验-PCI联合CRT疗效（沈阳军区总医院）沈阳军区总医院资料研究对象:2001年4月～2008年10月住院ICM病人

35例，符合CRT适应证

男24例，女11例

年龄39～75(66.58±10.73)岁随访时间：1、3、6、12个月（平均25.77±13.67）观察指标：死亡率、NYHA心功能、6MWT、

LVEDD、LVEF沈阳军区总医院资料

其它5例（占33.3%）2001.4~2008.10平均植入时间3.25年死亡10例

（28.4%）猝死2例（37.5%）CRT+PCI

24例CRT

11例35例其中CRT-D

+PCI8例心梗1例（8%）其它5例（33.3%）心衰2例（20.8%）ICM入选标准：（见前）

18岁NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级（Ⅲ级26例，Ⅳ级9例）QRS130msLVEF35%左室舒张末期内径(LVEDD)55mm(心超)稳定的心衰药物治疗1月ACE-I+他汀类-长期β-blocker-3months沈阳军区总医院资料治疗策略治疗时序：先行冠脉造影，根据冠状动脉病变严重程度确定PCI和CRT的先后顺序先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可能威胁生命的病变(如前降支或优势型右冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、血栓等不稳定斑块影像)治疗策略临床终点药物治疗N=15CRTN=11CRT+PCIN=24CRT-D+PCIN=8年龄(mean±sd)65±1166±1360±1263

10心率,bpm(X±sd)73±1472±1476±1075±12收缩压,mmHg(X±sd)115±12117±18114±17117±10舒张压,mmHg(X±sd)71±1069±967±1068±9心功能NYHA(%Class≥III)90%92%89%91%QRS宽度,ms(mean±sd)159±16158±21166±20162±18LVEF,%(mean±sd)20±619±317±822±7LVEDD,mm(mean±sd)69±1068±1170±769±11利尿剂、ACEI、Beta阻滞剂(%)92、95、6094、94、65、95、96、68、92、95、62、基线资料

CRT植入结果植入成功率94%无严重并发症运动能力6分钟步行距离提高*

P<0.05同种方