稳定心绞痛指南 霍勇

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗

北京大学第一医院霍勇《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》

诊断-症状典型胸痛符合下列三项标准具备典型性质和持续时间的胸骨下段不适体力或情绪负荷激发休息和/或硝酸酯可缓解不典型胸痛非心源性胸痛心电图检查方法适应证级别静息心电图初始评价无胸痛期ⅠC胸痛发作期ⅠB确诊病人再评价无临床变化常规定期ⅡbC动态心电图伴可疑心律失常ⅠB可疑血管痉挛性心绞痛ⅡaC运动试验正常可疑心绞痛ⅡaC无创影像学检查

胸部X线怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ⅠC）有明显肺部疾病临床证据的患者（ⅠB）超声心动图有助于除外其他心脏疾病心绞痛诊断听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ⅠB）可疑心力衰竭（ⅠB）MI病史（ⅠB）ECG有病理性改变：LBBB、Q波、LVH（ⅠC）心电图运动试验适应证I类有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。确定稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变者。确定的稳定性冠心病用于危险分层。IIa类血管重建治疗后症状复发者.心电图运动试验禁忌证急性心肌梗死早期，未经治疗稳定的ACS未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的心力衰竭急性肺动脉栓塞或肺梗死主动脉夹层已知左冠状动脉主干狭窄重度主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病严重高血压，活动性心肌炎，心包炎，电解质异常等终止运动试验的情况

出现明显症状,症状伴有意义的ST段变化.ST段明显压低压低>2mm为终止运动相对指征压低》4mm为终止运动绝对指征ST段抬高》1mm出现有意义的心律失常，收缩压持续降低>10mmHg,或血压明显升高，收缩压>250mmHg或舒张压>115mmHg已达目标心律者运动负荷显像

超声负荷显像或心肌灌注负荷显像静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低>1mm、起搏心律或WPW综合征Ⅰ运动ECG不肯定，冠脉疾病可能性较大者Ⅰ以往血运重建病史（PCI或CABG），缺血的定位Ⅱa设备、费用和人力资源允许时，替代运动ECGⅡa患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运动ECGⅡa冠脉造影显示中等程度病变，用于功能评价Ⅱa已进行血管造影并计划血运重建时，对缺血进行定位Ⅱa不能运动（ⅠB）运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（ⅠB）评价心肌的存活性性（ⅡaB）无创评价冠脉冠脉CT血管造影CTA有较高阴性预测价值，若CTA阴性一般可不行有创检查，但CTA对狭窄病变的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，仅能作为参考磁共振血管成像冠状动脉造影冠状动脉造影IIa类：无创检查不能下结论；或冠心病中－高危患者，但不同的无创检查结论不一致（C）对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者(C)特殊职业人群必须确诊者，如飞行员，运动员等（C）怀疑冠状动脉痉挛需要行激发试验者（C）IIb类：轻－中度心绞痛（CCS1-2级）患者，心功能好，无创检查非高危患者（C）稳定心绞痛的临床评价依据临床评价对负荷试验的反应心室功能冠脉解剖心绞痛诊断的误区过分担心运动负荷试验的危险性过多应用冠状动脉造影进行病人的筛选过分相信CTA的结果慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量；积极处理危险因素改善预后的药物

阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）四类冠心病二级预防的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.

改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期Ⅱa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率>2％）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）改善预后的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他治疗药物代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅰ类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅱa类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔.（证据水平C）Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）非药物治疗血管重建治疗对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价。不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同。血管重建改善稳定性心绞痛患者

预后的治疗建议I类：严重左主干或等同病变（即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄）行CABG（证据水平A）3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）包括LAD近段高度狭窄的1～2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平A）左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG（证据水平B）IIa类：无LAD近段严重狭窄的1～2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG（证据水平B）糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平C）功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG（证据水平C）血管重建改善稳定性心绞痛患者

预后的治疗建议血管重建改善稳定性心绞痛患者

症状的治疗建议血管重建改善稳定性心绞痛患者

症状的治疗建议COURAGE:StudydesignBodenWEetal.AmHeartJ.2006;151:1173-9.BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356:1503-16.Optimalmedicaltherapy*+PCI(n=1149)Optimalmedicaltherapy

(n=1138)AHA/ACCClassI/IIindicationsforPCI,suitablecoronaryarteryanatomy+

≥70%stenosisin≥1proximalepicardialvessel+objectiveevidenceofischemia

(or≥80%stenosis+CCSclassIIIanginawithoutprovocationtesting)Primaryoutcomes:All-causemortality,nonfatalMIFollow-up:Median4.6yearsRandomized*Intensivepharmacologictherapy+lifestyleintervention

CCS=CanadianCardiovascularSocietySecondaryoutcomes:Death,MI,stroke;ACShospitalizationCOURAGETrial--RiskFactorGoalsVariableGoalSmoking CessationTotalDietaryFat/SaturatedFat<30%calories/<7%caloriesDietaryCholesterol<200mg/dayLDLcholesterol(primarygoal)60-85mg/dLHDLcholesterol(secondarygoal)>40mg/dLTriglyceride(secondarygoal)<150mg/dLPhysicalActivity30-45min.moderateintensity5X/weekBodyWeightbyBodyMassindexInitialBMI

WeightLossGoal25-27.5BMI<25>27.510%relativeweightlossBloodPressure<130/85mmHgDiabetesHbAlc<7.0%odenWEetal.AmHeartJ.2006;151:1173-9.BodenWEetal.AmHeartJ.2006;151:1173-9.COURAGE:TreatmenteffectonprimaryoutcomeHR1.05(0.87-1.27)P=0.62*BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356:1503-16.All-causedeath,MI(timetofirstevent)*UnadjustedNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35MedicaltherapyPCI+medicaltherapySurvivalfreeofprimaryoutcome024700.50.60.70.81.00.9Years6531COURAGE:TreatmenteffectonanginaBodenWEetal.