心肌梗死的现代概念

心肌梗死的现代概念山东省立医院刘伟传统的心肌梗死的定义WHO定义的心梗标准:典型心肌缺血症状心电图(ECG)异常改变血清心肌酶学（CKCK-M）变化两者或三者结合Circulation1979,59:607目前状况和存在的问题ESCACCAHAWHFJournaloftheAmericanCollegeofCardiology©2007bytheEuropeanSocietyofCardiology,theAmericanCollegeofCardiologyFoundation,theAmericanHeartAssociation,andtheWorldHeartFederationPublishedbyElsevierInc.临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗死急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义1、心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一（1+1）缺血性症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST段改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。2、突发心源性死亡(包括心脏停搏)通常伴有心肌缺血的症状和新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。急性心肌梗死定义3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌梗死基线cTn水平正常者接受PCI后,超过URL99百分位值的3倍急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义5、病理发现急性心肌梗死急性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死:1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄或者无收缩),缺乏非缺血性原因。3、病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。心肌梗死的临床分类心肌梗死的临床分类1型与由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹

层）而引起的心肌缺血相关

自发性心肌梗死心肌梗死的临床分类2型继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死，如冠状动脉痉挛、贫血、

冠状动脉栓塞、心律失常、高血压或低血压

继发性心肌梗死心肌梗死的临床分类3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前

心脏性猝死心肌梗死的临床分类4a型与PCI相关的心肌梗死心肌梗死的临床分类4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死心肌梗死的临床分类5型与CABG相关的心肌梗死

CABG相关心肌梗死心肌梗死的临床分类有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。心肌梗死相关表现的定义心肌坏死生化标志物的定义心电图改变的定义急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义心肌坏死生化标志物改变的定义对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过参考数值上限的99百分位值如果不能测定cTn，也可用CK-MB定量，标准同上由于

CK

广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因此不推荐用于诊断心肌梗死需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：①急性和慢性充血性心力衰竭②肾功能衰竭③快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞④主动脉夹层或肥厚型心肌病⑤肺栓塞，严重肺动脉高压⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律⑦浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病⑧炎性疾病，如心肌炎或心内膜炎心包炎的心肌波及⑨药物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU)⑩急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血⑾过度劳累⑿心尖膨隆综合征(apicalballooningsyndrome)⒀横纹肌溶解伴心肌损伤⒁严重疾病，如败血症或烧伤,呼吸衰竭心电图改变的定义急性心肌缺血的心电图改变定义

1.相邻2个导联新发生的ST段抬高（无LVH或LBBB）：

V2-V3导联≥0.2mV(男性）或≥0.15mV（女性），和（或)其他导联≥0.1mV心电图改变的定义急性心肌缺血的心电图改变定义

2.两个相邻导联新出现的ST段水平或下斜压低≥0.05mV，和（或）两个相邻的R波为主或R/S>1导联T波倒置≥0.1mV心电图改变的定义陈旧性心肌梗死的心电图改变定义

1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV或呈QS型急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义AMI新旧定义比较—诊断标准相同点：1.缺血症状2.ECG动态改变3.心肌坏死标记物动态改变不同点---新标准增加了1.病理性Q波诊断AMI2.影像学诊断AMIAMI新旧定义比较—分类旧AMI的分类NSTEMISTEMI

突出对临床治疗的指导新AMI分类1型：自发性心肌梗死2型：继发性心肌梗死3型：心脏性猝死4型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关心肌梗死

突出病因的诊断心肌梗死新定义的影响PCI相关心肌梗死（4型）PCI相关心肌梗死PCI相关心肌梗死概述PCI相关心肌梗死的原因PCI相关心肌梗死的诊断PCI相关心肌梗死的预防和处理PCI相关心肌梗死概述定义发生率文献报道的发生率差异很大，大约25%（1.8%-48%），根据生物标志物水平的诊断标准不同而发生率不同。预后严重的PCI相关心肌梗死与死亡率风险增高有关PCI相关心肌梗死的原因PCI相关冠状动脉闭塞主支血管闭塞多由操作过程中的夹层、严重痉挛及血栓等引起；边支血流受阻或管腔闭塞多由支架覆盖引起，特别当边支直径＜2.0mm时，更易发生。支架血栓形成急性和亚急性血栓的发生率在1%左右，其发生多由各种复杂病变、抗凝药物使用不充分及器械