基本护理技术 课件 项目6-8 生命体征的监测与护理；饮食护理；排泄护理

生命体征观察与护理生命体征的评估与护理

AssessmentandCareofVitalSigns生命体征包括：体温（temperature）T36.3-37.2℃

脉搏（pulse）P60-100次/min呼吸（respiration）R16-20次/min

血压（bloodpressure）BP90-140/60-90mmHg1.区分不同种类的体温2.理解发热过程及常见热型3.能护理体温异常病人4.熟练地测量口温、腋温、肛温5.理解异常脉搏的种类及临床意义6.正确测量脉搏7.理解呼吸异常种类和临床意义8.正确测量呼吸9．熟悉血压计的构造及使用特点10．熟练地测量血压11.学会尊重、爱护、关心体贴病人、并养成认真、负责的工作态度学习目标：1.体温的观察与测量2.脉搏的观察与测量3.呼吸的观察与测量4.血压的观察与测量一、正常体温及其生理变化二、异常体温的观察与护理任务一体温的观察与护理三、体温的测量（一）正常体温腋温36.0℃~37.0℃口温36.3℃~37.2℃肛温36.5℃~37.7℃一、正常体温及其生理变化

部位 正常范围

摄氏温度/0C

华氏温度/0F腋窝 36.0～37.0

96.8～98.6口腔 36.3～37.2

97.3～99.0直肠36.5～37.7

97.7～100.01.正常值－0.3~0.5℃+0.3~0.5℃一、正常体温及其生理变化2.生理变化年龄:儿童>成人>老人昼夜时间:机体体温一般在清晨2-6时最低，下午2-8时最高。±0.5℃性别:女性>男性运动：体温可暂时性上升1－2℃其他情绪激动、精神紧张、进食、沐浴→T↑，睡眠、饥饿→T↓体温的恒定是相对的，体温受生理影响而波动，范围一般在0.5～1.0℃。女性的体温月经周期而出现规律性的变化T>37.5℃POAHT<37.5℃体温正常散热

产热

产热

散热

调定点37.5℃3.体温的调节体温过高体温过低异常体温T>41℃→永久性脑损伤T>43℃→死亡T>42℃，2-4h→休克T<30℃→脑功能障碍T<35℃→病情危重人体最高耐受40.6～41.4℃二、异常体温的观察与护理

1.概念：机体在致热原作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准：腋温>37℃，口温>37.2℃，肛温>37.7℃。原因：感染性发热、非感染性发热（一）体温过高(hyperthermia)－发热2.发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等

低热37.5~37.9℃

中等热38.0~38.9℃

高热39.0~40.9℃

超高热>41℃

3.发热程度的判断(口温)潮红、灼热、R/P↑、唇干、尿量↓头痛、头晕、惊厥、谵妄、昏迷食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘4.发热过程体温上升期体温下降期临床表现产热>散热T↑高热持续期产热≒散热高水平产热<散热T↓大量出汗、皮肤潮湿、皮温↓、偶有脱水①骤降：T在数h或一昼夜降至正常。疟疾②渐降：T在数d内降至正常。风湿热分期皮肤苍白、无汗、疲乏、寒战①骤升：T在数h内达高峰。肺炎②渐升：T在数h内渐升，数d高峰。伤寒热代谢特点热型：根据患者体温变化情况绘制的体温曲线所构成的形状。常见的热型：稽留热(continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularsfever)5.发热类型稽留热（ContinuedFever）体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。弛张热（RemittentFever）

体温可达39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。

多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

间歇热（IntermittentFever）体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。不规则热（IrregularFever）

发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。病情观察降温(T>39℃)补充营养和水分口腔护理皮肤护理休息与活动心理护理健康教育6.高热护理措施

定时测量体温一般4次/日高热患者1次/4h正常3d后，1～2次/日

观察发热类型、程度、过程P、R、Bp的变化伴随症状、治疗效果饮水量、尿量并记录病情观察降温(T>39℃)物理降温(首选)局部用冷－T>39℃

用冷毛巾湿敷冰袋冷敷全身用冷－T>39.5℃

温水擦浴、温水沐浴药物降温观察降温后病人反应实施降温措施30分钟测量体温并记录补充营养和水分

给予高热量、高Pr、高Vit、易消化的流质、半流质饮食鼓励进食、少量多餐多饮水，病情允许在

3000ml/日以上，必要时静脉给药或鼻饲。口腔护理

晨起、餐后、睡前协助病人漱口保持口腔清洁，预防口腔感染

皮肤护理保持皮肤的清洁、干燥，防止压疮等并发症的发生大量出汗及时擦干汗液，更换衣服、床单防止受凉休息与活动发热患者应多休息减少能量的消耗促进躯体的康复高热患者应卧床休息

心理护理

高热患者及家属都易出现紧张、焦虑及恐惧的心理，需要更多的关心抚慰和鼓励

经常巡视病房，耐心解答患者及家属提出问题

安全护理防止坠床、舌咬伤必要时用床档、约束带健康教育教会患者：测量体温的方法物理降温的措施口腔护理的方法使用退热剂时应注意的问题

1.概念：体温低于正常范围。当体温低于35℃

时称为体温不升。常见于早产儿、全身衰竭的病人

（二）体温过低(hypothermia)2.原因体温中枢发育未成熟常见新生儿，尤其是早产儿低温环境长期暴露在低温环境下，机体散热过度、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低疾病或创伤见于失血性休克、重度营养不良、极度衰竭等患者低温麻醉药物中毒，如杜冷丁中毒3.分度轻度：32～35℃（89.6～95.0℉）中度：30～32℃（86.0～89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失。致死温度23～25℃（73.4～77.0℉）4.症状：

发抖、皮肤苍白冰冷、血压降低、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。5.护理措施保暖室温：22~24℃

给予热毛毯、热水袋、热饮料生命体征的监测监测体温，1次/h健康教育指导患者及家属宣传保暖的重要性三.体温的测量

（一）用物水银体温计1、体温计电子体温计奶嘴式体温计2.其他用物消毒纱布、弯盘（内垫纱布）、秒表笔、记录本测肛温另备润滑油、棉签、卫生纸（二）方法1.评估一般情况其他情况心理状态健康知识

2.准备护士准备用物准备环境准备患者准备3.实施核对解释测量体温口腔测温直肠测温腋下测温洗手记录口温测量(oraltemperature)腋温测量(axillarytemperature)

肛温测量(rectaltemperature）（三）注意事项清点并检查体温计，放置部位正确评估

婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术呼吸困难及不合作者、进食或面颊部冷热敷后30分内——禁测口温腹泻、直肠或肛门部手术、心肌梗死患者——禁测直肠温度异常情况的处理婴幼儿、昏迷患者——守侯在旁发现与病情不符——床旁监测、必要时复测肛温、口温以做对照不慎咬破体温计——立即清除玻璃碎屑

口服大量蛋清或牛奶，以保护消化道并延缓汞的吸收

病情允许可服用膳食纤维，以促进汞的排泄口温肛温腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝时间3～5min3min8～10min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、直肠或肛门手术过瘦、腋下有疾患三种测量方法的比较(四）体温计的消毒与检查1.消毒专用体温计消毒液中浸泡，取出清水冲净擦干集体用体温计

第一盆消毒液浸泡5分钟第二盆消毒液浸泡30分钟2.检查

全部体温计甩至35℃以下

放入36℃~40℃（已测好）的水中3分钟

检视：

×

相差0.2

℃

×水银柱自动下降

×水银柱有裂隙任务二脉搏的观察与护理脉搏(pulse)

随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。一、正常脉搏及其生理性变化脉率脉律强弱紧张度60~100次/分(安静状态)规则均匀每搏强弱相同光滑、有弹性（一）正常脉搏各年龄组平均脉率年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄↑而逐渐↓。老年人较慢，平均约55～60次/分，到高龄时轻度增加。性别：女性>男性，约快7～8次/min。体型：细高者<矮壮者。体表面积越大，P越慢。活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。药物：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。其他：气温极冷或极热可使脉率增加，怀孕可使脉率增加。（二）脉搏生理变化二异常脉搏的观察与护理

脉率异常

节律异常

强弱异常动脉壁异常（一）观察①缓脉/心动过缓(tachycardia)成人安静状态脉率＜60次/分常见的原因颅内压↑、房室传导阻滞、甲减②速脉/心动过速(bradycardia)

成人安静状态脉率>100次/分常见的原因

高热、甲亢、心衰、贫血、休克③异位心律起搏点不在窦房结1.脉率异常①间歇脉(intermittentpulse):

在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的P，其后有较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等

常见的原因：偶发间歇脉常见于：健康青年女性如情绪激动或恐惧；频繁出现间歇脉见于：心脏器质性病变如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒2.节律异常正常脉搏早搏三联律二联律间歇脉②绌脉/脉搏短绌(pulsedeficit)

在单位时间内脉率<心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

常见的原因：心房纤颤3.强弱异常洪脉：触诊时脉搏强大有力。见于甲亢、高热、主动脉

瓣关闭不全等患者。丝脉：触诊时脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大出血、

休克、全身衰竭等患者。水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭

不全、甲亢等患者。交替脉：脉搏一强一弱交替出现，而节律正常。见于高

血压性心脏病、心肌梗死等患者。奇脉：平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，又称吸停脉。

见于心包积液、缩窄性心包炎患者。①洪脉(fullpulse)

当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏常见的原因:

甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉正常脉搏洪脉②细脉/丝脉(smallpulse)

当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏常见的原因：大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭正常脉搏细/丝脉③交替脉(alternanspulses)

指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏

常见的原因

是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病正常脉搏交替脉④水冲脉(waterhammerpulse)

测量时能感到急促有力的冲击常见的原因

甲亢、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大正常脉搏水冲脉⑤奇脉(paradoxicalpulse)

指吸气时脉搏明显减弱成消失的脉搏是心包填塞的重要体征之一常见的原因

心包积液、缩窄性心包炎

正常脉搏奇脉呼气吸气弦脉

指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因动脉硬化4.弹性异常(二）脉搏异常的护理休息

心肌耗氧量↓，缺氧时给氧。准备好急救物品和急救仪器

如抗心律失常的药物、除颤器等。遵医嘱给药

观察药物的疗效及用药后的不良反应。协助患者做好各项检查

如心电图等。心理护理

缓解紧张恐惧，稳定情绪。健康教育

教育饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；按时服药，自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。三、脉搏的测量1.测量部位2.测量方法评估患者患者年龄、性别、目前病情和治疗情况，30min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因索，有无偏瘫、功能障碍、意识状态及合作程度，患者及家属对健康知识的认知程度。环境准备病室安静、舒适。护士准备着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。用物准备有秒针的表、笔、记录本、必要时备听诊器。测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息20分钟。测量前测量时应注意不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟记录方式次/分心率／脉率如140/98/次/分偏瘫者选择健侧肢体测量时频率、节律、强弱及动脉壁弹性，测量结果与病情不符需重测。绌脉的测量任务三呼吸的观察与测量1.正常呼吸

正常成人安静状态下：

频率16-20次／分、节律规则、均匀无声，

呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰52.生理变化

正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变（1）年龄:年龄越小，呼吸频率越快（2）性别:相同年龄的女性呼吸频率比男性稍快（3）活动:剧烈的运动可使呼吸加快，休息和睡眠时呼吸减慢（4）情绪:强烈的情绪变化会刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气（5）其他:一正常呼吸及其生理性变化呼吸过程外呼吸气体运输内呼吸0202co2co23.呼吸过程二异常呼吸的观察与护理频率异常节律异常深浅度异常音响异常形式异常呼吸困难1.频率异常

呼吸增快

＞24次/分（安静状态）

高热、甲亢、疼痛、心功能不全

呼吸减慢＜10次/分（安静状态）颅内压升高、镇静剂过量正常呼吸：16-20次/min呼吸过速：>24次/min,发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：<10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高2.节律异常潮式呼吸

又称陈-施式呼吸。是一种周期性呼吸异常。其特点为呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停数秒后又开始上述状态的呼吸，有如潮水涨落一般称为潮式呼吸。

概念

由于呼吸中枢兴奋性减弱，只有当缺氧严重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。

机理间断呼吸

又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。3.深浅度异常

深度呼吸

又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。正常呼吸深度呼吸

浅快呼吸呼吸浅表而不规则，常见于呼吸肌麻痹等。正常呼吸呼吸浅快4.音响异常

蝉鸣样呼吸

即吸气时伴有一种高音调的声音，见于喉头水肿、喉头异物等。

鼾声呼吸

表现为呼气时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多分泌物所致，见于深昏迷等5.形式异常

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强

腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强

6.呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难

混合性呼吸困难

吸气费力、吸气＞呼气

严重时出现“三凹征”呼气费力、呼气＞吸气

呼气、吸气均费力

肺部感染

阻塞性肺气肿哮喘

喉头水肿气管异物类型特点常见疾病（二）护理１．评估

２．适当的休息与活动

３．保持一定的营养与水分

4．保证氧气供给

5．心理社会支持

三.呼吸的测量

呼吸测量一般与测脉搏同时进行，诊脉后检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势（以分散患者的注意力），观察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏为一次呼吸。成人和儿童计数30秒，结果乘以2即得呼吸频率。

当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟。任务四血压的观察和护理一.正常血压及生理性变化（一）正常血压收缩压90mmHg～140mmHg（12.0～18.6Kpa）舒张压60mmHg～90mmHg（8.0～12.0Kpa）

脉压差30～40mmHg（4.0～5.3Kpa）

血压（bloodpressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。（二）生理性变化年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显，性别：女性在更年期，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。昼夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。运动：血压增高。环境：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。部位：右上肢血压高于左上肢血压2～4mmHg下肢收缩压比上肢收缩压高20~40mmHg。其他：紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高二.异常血压的观察与护理（一）观察１．高血压(hypertension)２．低血压(hypotension)３．脉压差异常１.高血压(hypertension)

未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组:临界高血压140～14990～942级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组:临界收缩期高血压140～149<90血压水平的定义和分类（WHO/ISH）２.低血压(hypotension)

一般认为收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。

３.脉压差异常

脉压差增大

脉压减小

见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等见于心包积液缩窄性心包炎等1.定时测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。（二）异常血压的护理三.血压的测量（一）用物准备１．血压计

2．听诊器、笔、记录纸

水银槽水银槽开关充气前先要打开水银槽开关。

向左扳动即可打开水银槽开关。汞柱式血压计使用注意事项水银槽开关处于打开状态

血压计用完后，先放干净压脉带气囊中的气体，向右倾斜45°，让水银流回水银槽后，关闭水银槽开关。放干净压脉带气囊中的气体向右倾斜45°水银流回水银槽后，关闭水银槽开关向右倾斜45°放干净压脉带气囊中的气体（二）方法（以测肱动脉为例）１．评估30分钟内患者有无吸烟、活动、情绪波动

２．准备检查血压计３．实施３.实施（１）核对解释（２）合适体位肢体应与心脏处于同一水平即坐位时

肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动

脉平腋中线。（３）缠绕袖带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘

应距肘窝2～3cm（４）胸件放置放在肱动脉搏动最明显的地方３.实施（5）听诊血压充气至桡动脉搏动音消失，再升高20～

30mmHg然后以每秒4mmHg的速度缓慢放气听到的第一声搏动，汞柱所指刻度即为收缩压、当搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度即为舒张压。（6）整理安置血压计盒右倾45°（７）记录数值收缩压/舒张压mmHg

（四）注意事项1．严密观察者应做到四定：

定时间、定部位、定体位、定血压计2．偏瘫、一侧肢体外伤或乳腺癌根治术等患者测血压，应选择健侧手臂3．排除影响血压测量值的外界因素

4．发现血压听不清或异常，要重复测量，先驱尽袖带内气体，使水银柱下降至“0”点，休息片刻后重测。血压偏低：袖带过宽、袖带缠绕过紧

、肢体位置高于

心脏水平、放气太快

、血压计水银不足血压偏高：袖带过窄、袖带缠绕过松

、肢体位置

低于心脏水平、放气太慢、Thankyou!图片1图片2图片3

张某，女，37岁。因“发热3天待查”于上午9时入院。3天前从外地出差返回后，出现畏寒，全身酸痛乏力，自服感冒药及头孢拉定胶囊无好转。每天的体温波动在39.0℃～40℃之间。入院时体温40℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压120／80mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。卧床休息，9:30遵医嘱给予退热药后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2时体温升至39.8℃。2:30遵医嘱给予物理降温。请问：该患者存在主要健康问题？如何帮助解决？案例

主要健康问题：体温异常：高热护理任务：密切观察体温变化。做好异常体温的观察及护理。物理降温。Thankyou!图片1图片2图片3基本护理技术项目七—饮食护理熟悉医院饮食一般饮食护理

任务一

任务二任务三饮食与营养是人的基本需要，是维持机体正常的生理功能、生长发育、促进组织修复、提高机体免疫力等生命活动的基本条件。项目七饮食护理鼻饲一、饮食、营养与健康任务一熟悉医院饮食二、医院饮食项目七饮食护理项目七饮食护理任务一熟悉医院饮食（一）营养素的重要作用1.促进生长发育2.构成机体组织3.供给能量4.调节人体功能5.促进疾病康复

一、饮食、营养与健康（二）各种营养素的需要1.糖类

2.蛋白质

3.脂肪4.维生素5.矿物质6.水

项目七饮食护理任务一熟悉医院饮食二、医院饮食（三）试验饮食（二）治疗饮食（一）基本饮食

（一）基本饮食普通饮食软质饮食半流质流质饮食项目七饮食护理二、医院饮食

（二）治疗饮食高热量饮食、高蛋白饮食低蛋白饮食、低脂肪饮食低胆固醇饮食、低盐饮食无盐低钠饮食、少渣饮食高膳食纤维饮食项目七饮食护理二、医院饮食

（三）试验饮食隐血试验饮食胆囊造影饮食肌酐试验饮食甲状腺131I试验饮食尿浓缩功能试验饮食

项目七饮食护理二、医院饮食三、患者的一般饮食护理一、患者营养状况和营养需要的评估

任务二一般饮食护理二、病区的饮食管理项目七饮食护理项目七饮食护理任务二一般饮食护理（一）影响营养与饮食因素的评估

1.生理因素2.病理因素3.心理社会文化因素一、患者营养状况和营养需要的评估

（二）患者营养和饮食状况的评估1.一般饮食形态评估

2.体格检查

3.实验室检查项目七饮食护理任务二一般饮食护理（一）入院后的饮食通知

(二）更改或停止饮食的通知（三）治疗饮食（四）健康宣教

二、病区的饮食管理任务三三、患者的一般饮食护理进食前护理进食时护理进食后护理项目七饮食护理任务二一般饮食护理进食前护理（1）去除一切不良气味和不良视觉印象（2）提供整洁、安静、舒适的病室环境（3）暂停非紧急的治疗、检查和护理工作（4）去除不舒适因素（5）督促或协助病人洗手及漱口（6）询问病人是否需用便器，用后及时撤除（7）协助病人采取舒适的进食姿势（8）经病人同意，将餐巾围于病人胸前项目七饮食护理任务二一般饮食护理三、患者的一般饮食护理进食时护理解释禁食原因巡视病人进行饮食健康教育鼓励自行进食特殊病人的护理项目七饮食护理任务二一般饮食护理三、患者的一般饮食护理进食后护理及时撤去餐具，清理食物残渣，整理床单根据需要做好进食情况记录做好暂需禁食或延迟进食病人交接班项目七饮食护理任务二一般饮食护理三、患者的一般饮食护理三、要素饮食一、概念

任务三鼻饲二、操作方法项目七饮食护理鼻饲法的概念鼻饲法（nasogastric

gavage）将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。目的：对不能由口进食者，可通过胃管供给营养丰富的流质饮食任务四项目七饮食护理任务三鼻饲适应证昏迷病人或不能经口进食者不能张口的病人早产儿和病情危重的病人拒绝进食的病人任务四项目七饮食护理任务三鼻饲食道、胃底静脉曲张的病人食道癌和食道梗阻的病人禁忌证评估任务四鼻饲操作的方法（一）病情及神志状态有无意识模糊、昏迷，以确定插管时的体位及配合程度等。（二）鼻腔情况有无粘膜破损、肿胀、炎症、息肉、鼻中隔偏曲等影响插管的因素。

（三）接受健康教育的能力病人与家属的文化程度、理解能力、心理状态。项目七饮食护理任务三鼻饲计划鼻饲操作的方法（一）护士准备：护士应着装整洁，洗手、戴口罩（二）环境准备：安静、整洁、光线充足。（三）病人准备：理解鼻饲的目的和意义，愿意合作。项目七饮食护理任务三鼻饲物品准备鼻饲操作的方法（一）鼻饲包内放置：胃管1根、治疗碗1只、弯盘1个、压舌板1根、镊子1把、纱布数块、治疗巾1块、石蜡油小瓶、50ml注射器1副（二）治疗盘内：松节油、棉签、胶布、夹子或橡皮圈、安全别针1~2个、听诊器、鼻饲流质（温度38~40oC）200ml、温开水、手电筒，必要时备隔离衣、手套项目七饮食护理任务三鼻饲实施鼻饲操作的方法

置管：备齐用物——携至床边——核对解释——协助取位——铺巾置盘——清洁鼻腔，备胶布——检察胃管——润滑胃管，测量长度——插入胃管——确认胃管）妥善固定。灌食：检查胃管是否在胃内——注入少量温开水——注入流质或药物——再注入温开水——反折包裹——妥善固定——整理用物——洗手记录。拔管：备齐用物——核对解释——置盘于颌下——夹紧胃管末端——纱布包裹——呼气时拔出——移开弯盘——清洁面部、漱口——安置病人——用物整理——洗手记录项目七饮食护理任务三鼻饲评价任务四鼻饲操作的方法（一）护患沟通有效，病人能配合护士顺利插入胃管（二）通过鼻—胃管（鼻饲），病人能获得基本的营养、水和所需药物（三）病人无黏膜损伤或其他并发症项目七饮食护理任务三鼻饲注意事项鼻饲操作的方法1.操作前必须对病人解释说明，取得病人的理解与配合。2.插管时，动作轻稳，当胃管通过食道的三个狭窄处时，尤应轻慢，以免损伤食道粘膜。3.每次灌食前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物。4.通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入；新鲜果汁与牛奶应分别注入，防止产生凝块。5.每次灌食量不超过200ml，间隔时间不少于2h，温度38~40℃，温度过高易烫伤粘膜，温度过低病人会感到胃部不舒服。6.长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管（晚上拔出胃管，次晨再由另一侧鼻孔插入）

项目七饮食护理任务三鼻饲Thankyou!图片1图片2图片3江苏建康职业学院医护系0)

zydyhx@aL项目八排泄护理项目八排泄护理任务一排便护理任务二协助排便任务三排尿护理任务四导尿任务一排便护理学习目标

理解排便的生理过程

能完整全面地评估患者的排便情况

正确护理排便异常患者排便的生理—大肠的解剖盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠16cm)肛管(4cm)排便的生理—大肠的生理功能－吸收水分、电解质和维生素－形成粪便并排出体外－分泌功能，保护肠道黏膜－利用肠内细菌制造维生素排便的生理过程环境许可（＋）排便的评估影响排便的因素

年龄

饮食：高膳食纤维

排便习惯：时间、姿势、环境

活动

心理因素：紧张、抑郁

治疗因素：腹部手术

疾病因素：结肠炎

药物：镇痛药、麻醉药排便的评估--粪便的评估

频率（成人1～3次/天，婴幼儿3～5次/天。每天排便超过3次（成人）或每周少于3次，应视为排便异常）

量(成人100～300g/天）

形状和软硬度正常粪便为成形软便便秘时粪便坚硬、呈栗子样消化不良或急性肠炎可为稀便或水样便肠道部分梗阻或直肠狭窄，粪便常呈扁条形或带状

感染性腹泻粪便可为水样便排便的评估--粪便的评估

颜色正常颜色为成人呈黄褐色或棕黄色。婴儿的粪便呈黄色或金黄色异常颜色：

－柏油样便－－为上消化道出血－白陶土色便－－胆道梗阻－暗红色血便－－下消化道出血－果酱样便－－肠套叠、阿米巴痢疾－粪便表面粘有鲜红色血液－－痔疮或肛裂－白色“米泔水”样便－－霍乱、副霍乱排便的评估--粪便的评估内容物正常粪便内容物主要为食物残渣、脱落的大量肠上皮细胞、细菌以及机体代谢后的废物消化道感染或出血，粪便中可见混入或粪便表面附有血液、脓液或肉眼可见的粘液。肠道寄生虫感染，粪便中可查见蛔虫、蛲虫、绦虫节片等。排便的评估--粪便的评估气味正常时粪便气味因膳食种类而异，肉食者味重，素食者味轻。

严重腹泻患者的粪便呈碱性反应气味极恶臭。下消化道溃疡、恶性肿瘤患者的粪便呈腐败臭。上消化道出血的柏油样粪便呈腥臭味。消化不良、乳糖类未充分消化或吸收脂肪酸产生气体，粪便呈酸性反应，气味为酸败臭排便异常的护理—便秘正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难。常见原因：－未建立排便习惯－饮食、饮水、运动不当－情绪低落；疾病、怀孕、用药症状体征：－头痛、腹痛、腹胀、食欲不佳、消化不良、舌苔变后，粪便干硬。触诊腹部较硬，紧张，可触及包块，肛诊可触及粪块排便异常的护理—便秘【护理措施】帮助患者重建正常的排便习惯合理安排膳食鼓励患者适当运动提供适当的排便环境选取适宜的排便姿势指导进行腹部环形按摩心理护理健康教育遵医嘱给予口服缓泻药物。使用简易通便剂灌肠患者便秘解除，排出成形软便。患者建立规律的排便习惯患者及家属能叙述出便秘的原因和预防措施护理目标排便异常的护理—粪便嵌塞粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出。常发生于慢性便秘者。原因：－便秘未能及时解除症状和体征：－持续便意、腹胀、无法排出粪便、少量液化粪便流出、直肠肛门疼痛排便异常的护理—粪便嵌塞【护理措施】早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便必要时先行油类保留灌肠，2～3小时后再做清洁灌肠。人工取便健康教育患者直肠内的粪块得以排出，自觉轻松、舒适。重建正常排便习惯患者及家属能叙述出产生粪便嵌塞的原因和预防措施护理目标排便异常的护理—腹泻正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。原因：－饮食不当或使用泻剂不当－情绪紧张焦虑－消化系统发育不成熟－胃肠道疾患－某些内分泌疾病症状和体征：－腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要和难以控制的感觉。粪便松散或呈液体样。

排便异常的护理—腹泻【护理措施】去除原因卧床休息膳食调理补充水分、防治水和电解质紊乱维持皮肤完整性密切观察病情心理支持健康教育患者排便次数减少，粪便成形，不适症状减轻或消失。体液、电解质保持平衡患者肛周皮肤粘膜清洁干燥、无破损。患者及家属能说出腹泻的原因及预防措施。护理目标排便异常的护理—排便失禁指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。原因：－神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；－胃肠道疾患；－精神障碍、情绪失调等。症状和体征：－患者不自主地排出粪便。排便异常的护理—排便失禁【护理措施】心理护理保持床褥、衣服清洁，室内空气清新，及时更换污湿的衣裤单被，定时开窗通风，除去不良气味皮肤护理帮助患者重建控制排便的能力如无禁忌，保证患者每天摄入足量的液体患者心理压力减轻，能配合治疗和护理患者会阴部皮肤清洁干燥无破损患者学会盆底肌肉的收缩运动，排便的异常形态逐步改善护理目标排便异常的护理—肠胀气指胃肠道内有过量气体积聚,不能排出。原因：－食入产气性食物过多－吞入大量空气－肠蠕动减少－肠道梗阻及肠道手术后症状和体征：－患者表现为腹部膨隆，扣诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。。排便异常的护理—肠胀气【护理措施】心理护理调整饮食习惯鼓励患者适当活动轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气肠胀气解除，患者自觉轻松、舒适养成良好的饮食习惯患者及家属能说出引起肠胀气的原因和预防措施护理目标任务二协助排便学习目标

熟练进行各种类型的灌肠操作正确实施肛管排气

正确实施简易通便法灌肠（enema)将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者排出粪便和积存的气体，清洁肠道或由肠道供给药物或营养，达到明确诊断和治疗目的的方法。反复使用灌肠不保留灌肠大量不保留灌肠清洁灌肠小量不保留灌肠保留灌肠灌肠分类155灌肠—大量不保留灌肠【目的】-排便排气-清洁肠道-减轻中毒-高热降温【溶液】-0.1%～0.2%肥皂液-生理盐水【用量】-成人：500～1000ml/次-小儿：200～500ml/次【温度】-一般：39～41℃-降温：28～32℃-中暑：4℃环境准备；核对、解释安置体位垫巾、放弯盘戴手套、挂筒、倒液体排气润滑插肛管灌液观察拔管安置患者、整理记录左侧卧位双膝屈曲

液面距肛门40~60cm成人：7~10cm小儿：4~7cm密切观察保留5～10min再排便【操作步骤】7-10cm大量不保留灌肠—注意事项急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。伤寒患者灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）。为肝昏迷患者灌肠时，禁用肥皂水；充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水。准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。灌肠时患者如有腹胀或便意时，嘱患者作深呼吸，以减轻不适。灌肠过程中应随时注意观察患者的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。降温灌肠，液体要保留30min，排便后30min测量体温并记录灌肠—小量不保留灌肠【目的】【适用人群】

排便排气腹部或盆腔手术后的患者、软化粪便体弱者、小儿及孕妇【溶液】（温度为38℃）“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）油剂：甘油或液体石蜡50ml加等量温开水

各种植物油120～180ml【注意事项】

插入7～10cm

每次抽吸灌肠液时，反折肛管

保留10～20min后再排便灌肠—清洁灌肠【目的】彻底清除肠道内粪便，为直肠、结肠X线摄片检查和手术前做肠道准备【溶液】首次用0.1%～0.2%肥皂液，再用生理盐水【注意事项】灌肠时压力要低，液面距肛门高度＜40cm每次灌肠后让患者休息片刻禁忌清水反复灌洗，以防水、电解质紊乱口服高渗液清洁肠道【目的】高渗溶液进入肠道，在肠道内形成高渗环境，使肠道内水分大量增加，从而软化粪便，刺激肠蠕动，加速排便，达到清洁肠道的目的。

【甘露醇法】患者术前3天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，术前1天下午2:00

4:00口服甘露醇溶液1500ml(20%甘露醇500ml+5%葡萄糖1000ml混匀)。一般服用后15

20min即反复自行排便。

口服高渗液清洁肠道【硫酸镁法】患者术前3天进半流质饮食，每晚口服50%硫酸镁10

30ml。术前1天进流质饮食，术前1天下午2:00

4:00，口服25%硫酸镁200ml(50%硫酸镁l00ml+5%葡萄糖盐水l00ml)后再口服温开水1000ml。一般服后15

30min即可反复自行排便，2～3h内可排便2～5次。灌肠—保留灌肠【目的】将药液灌入到直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗疾病的目的。【溶液】镇静、催眠用10%水合氯醛治疗肠道内感染用2%黄连素、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等【溶液用量及温度】不超过200ml,温度39～41℃环境准备、核对解释安置体位垫小枕头、铺巾戴手套、润滑肛管、排气插管灌液拔管抬高臀部约10cm成人：10~15cm保留灌肠液1h以上【操作步骤】晚上睡眠前为宜慢性细菌性痢疾：左侧卧位阿米巴痢疾：右侧卧位药液注入完毕，再注入温开水5～10ml排便、排尿整理记录肛管细、插入深、液量少、压力低、速度慢、保留久灌肠—保留灌肠－保留灌肠前嘱患者排便，肠道排空有利于药液吸收。－了解灌肠目的和病变部位，以确定患者的卧位和插入肛管的深度－应选择稍细的肛管并且插入要深，液量不宜过多，压力要低，灌入速度宜慢。－肛门、直肠、结肠手术的患者及大便失禁的患者，不宜做保留灌肠。【注意事项】简易通便通过简便经济有效的措施，帮助患者解除便秘。适用于体弱老人和久病卧床便秘者。【常用方法】－开塞露法－甘油栓法－肥皂栓法开塞露法保留5

l0min后排便润滑甘油栓法保留5

l0min后排便甘油栓法肥皂栓法将普通肥皂削成圆锥形(底部直径约lcm、长约3

4cm)，护士戴手套，将肥皂栓蘸热水后轻轻插入肛门。有肛门粘膜溃疡、肛裂及肛门剧烈疼痛者，不宜使用肥皂栓通便肛管排气【定义】－将肛管从肛门插入直肠，以排除肠腔内积气的方法。【目的】－帮助患者解除肠腔积气，减轻腹胀。

核对解释安置体位系瓶润滑、插管观察拔管插入15~18cm保留不超过20分钟【操作步骤】整理、记录长时间留置肛管，会降低肛门括约肌的反应，甚至肛门括约肌永久性松弛操作步骤肛管排气肛管插入过程中注意保护患者隐私，维护自尊肛管插入直肠15～18cm变换体位或按摩腹部可以促进排气保留肛管不超过20分钟,需要时，间隔2～3小时后再重复排气【注意事项】任务三排尿护理学习目标

理解排尿的生理过程能完整全面地评估患者的排尿情况

区别尿失禁的类型

能护理排尿异常患者泌尿系统的解剖肾脏:生成尿液输尿管:将尿液由肾脏输入膀胱膀胱:储存尿液尿道:将尿液从膀胱排出体外排排尿的生理过程肾脏持续生成尿液膀胱膀胱壁牵张感受器脊髓膀胱逼尿肌收缩尿道括约肌舒张尿液排出体外输尿管盆神经1.心理因素

2.排尿控制训练

3.文化因素4.个人习惯

5.液体和饮食摄入

6.气候变化

7.疾病

8.医源性因素影响正常排尿因素的评估个体排尿型态的评估【尿量与次数】一般成人1000～2000ml/d，200～400ml/次白天3～5次，夜间0～1次【颜色】新鲜尿液呈淡黄或深黄色个体排尿型态的评估【透明度】正常新鲜尿液清澈透明，放置一段时间后可产生沉淀而变浑浊。蛋白尿：振荡时可产生较多且不易消失的泡沫脓尿：新鲜尿液呈白色絮状浑浊，加热、酸或碱后浑浊度不变，见于泌尿系统感染

个体排尿型态的评估【气味】新鲜尿液有氨味：泌尿道感染烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒【酸碱反应】酸性：酸中毒碱性：碱中毒【比重】增加：急性肾炎、脱水、蛋白尿、糖尿病减低：尿崩症、慢性肾炎、多饮排尿异常尿量与次数：多尿：＞2500ml/24h

见于大量饮水；糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h见于心、肾、肝功能衰竭或休克患者无尿：＜100ml/24h或12h内无尿者见于严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛且每次尿量减少排尿异常尿量与次数：多尿：＞2500ml/24h

见于大量饮水；糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭少尿：＜400ml/24h或＜17ml/h见于心、肾、肝功能衰竭或休克患者无尿：＜100ml/24h或12h内无尿者见于严重休克、急性肾功能衰竭、药物中毒膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛且每次尿量减少排尿异常—尿潴留尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出症状：下腹胀痛、排尿困难体征：耻骨上膨隆、扪及囊样包块、叩诊呈实音，有压痛原因：器质性梗阻：前列腺肥大、尿道狭窄神经性因素：脑肿瘤、脑外伤其他原因：焦虑、窘迫尿潴留患者的护理心理护理提供隐蔽的排尿环境调整体位和姿势诱导排尿：听流水声、温水冲洗、吹口哨按摩、热敷、针灸健康教育导尿术排尿异常--尿失禁定义：排尿不受意识控制，尿液不自主地流出真性尿失禁（完全性尿失