《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》完整解读

《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》解读--更新要点详解市中心医院2024.1

前言：六年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得了很多突破性的进展，从慢性心衰的分类，治疗证据的丰富，到合并症的管理，都在不断更新。为了把这些研究成果应用到中国的心衰患者诊治中，本次指南做了全面且系统的更新心力衰竭治疗的突破性进展近年来，心力衰竭治疗领域取得了突破性进展，包括新型药物的研发和

应用，使得心力衰竭的治疗效果得到进一步提升。心衰分类和治疗方法的更新随着对心力衰竭病理生理机制认识的深入，心衰的分类和治疗方法也在

不断更新和完善，以更好地指导临床实践。引言心衰分类和诊断标准更新心衰分类和诊断标准更新左心室射血分数(LVEF)

的临床意义LVEF

是评估心功能的重要指标，其降低与心力衰竭的风险增加相关。因此，监测LVEF的变化对

于评估心功能和指导治疗具有重要意义。HFimpEF

作为HFrEF亚组的重要性HFimpEF

是一组在临床上具有重要意义的亚组，其特点和治疗策略在最新指南中得到了强调和

细化。和HFpEF

的定义与分类和HFpEF

四类，有助于更好地指导临

床实践。HFrEF、HFimpEF、HFmrEF根据LVEF

的值，将心衰分为HFrEF、HFimpEF、HFmrEFHFrEF

的治疗“新四联”治疗的基石地位在HFrEF的治疗中，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受

体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂这“四联”治疗仍是基石。维立西呱、伊伐布雷定或地高辛等药物的应用维立西呱、伊伐布雷定或地高辛等药物在HFrEF的治疗中也有重要地位，能够进一步提高治疗效果。贯序用药策略与目标剂量的重要性在药物治疗过程中，需要根据患者的具体情况调整药物剂量，并密切监测不良反

应的发生。HFrEF

的治疗HFmrEF和HFpEF的治疗EMPEROR-Preserved

和DELIVER

研究结果这两个研究探讨了HFmrEF

和HFpEF

的治疗策略，为后续治疗提供

了证据。SGLT2i

对HFmrEF

和HFpEF

患者的治疗效果SGLT2i类药物在HFmrEF和HFpEF的治疗中取得良好效果，为患者

带来更多治疗选择。新版指南对SGLT2i

治疗的推荐基于研究结果，新版指南对SGLT2i治疗在HFmrEF

和HFpEF

中的应

用提出推荐意见，为临床实践提供指导。HFmrEF和HFpEF的治疗心衰合并症的治疗心房颤动(AF)的治疗策略与导管消融的效果心房颤动是心衰的常见合并症，导管消融治疗心房颤动效果良好，为心衰合并心房颤动的患

者提供治疗新方案。铁缺乏的诊断与静脉补铁治疗的临床证据铁缺乏是心衰的危险因素，静脉补铁治疗可改善心衰患者的预后，为心衰合并铁缺乏的患者

提供治疗策略。心脏淀粉样变(CA)

的诊断与治疗心脏淀粉样变是心衰的一种罕见原因，其诊断和治疗相对困难，因此需要加强对此疾病的认

识和研究。心衰合并症的治疗心房颤动节律控制策略的益处节律控制策略能够有效地改善患者

的症状，提高生活质量，为心衰合

并心房颤动的患者提供更好的治疗

方案。心衰与AF的相互关系心衰患者常伴有心房颤动，而心房

颤动也会加重心衰的症状，两者相

互影响，增加治疗难度。导管消融在心衰治疗

中的作用导管消融能够有效地恢复患者的窦

性心律，改善心功能，为心衰合并

心房颤动的患者提供一种新的治疗

选择。心房颤动铁缺乏●

铁缺乏的发生率与临床意义铁缺乏在心衰患者中常见，与患者的预后不良相关，为心衰患者提供新的治疗

策略。●

静脉补铁治疗的适应症与效果静脉补铁治疗可改善心衰患者的预后，为心衰合并铁缺乏的患者提供有效的治

疗选择。●

铁缺乏治疗的指南推荐基于研究结果，新版指南对心衰合并铁缺乏的治疗提出推荐意见，为临床实践提供指导。铁缺乏心淀粉样变心脏淀粉样变是一种罕见的疾病，其病因多种多样，临床表现各异，为心衰的

罕见原因。ATTR-CA是一种特定的心脏淀粉样变类型，其治疗药物包括TTR

稳定剂、免疫抑制剂等。心脏淀粉样变的诊断方法包括心电图、

心脏超声等检查，而治疗策略则包括药

物治疗、手术治疗等。诊断方法与治疗策

略ATTR-CA的

特定治疗药物CA的病因与临床表现心淀粉样变新要点一：心衰的分类和诊断标准根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。有研究发现，LVEF在41%~49%范围内的患者可能会从HFrEF的治疗中获益，这些证据支持将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，因此，本指南将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为HFimpEF。要点二：心衰诊疗流程优化衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。血浆利钠肽检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断；病情严重程度及预后评估。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险。对于强烈怀疑为心力衰竭时，仍然需要进行超声心动图来判断心脏结构和（或）功能异常。要点三：推荐SGLT2抑制剂治疗全射血分数慢性心力衰竭SGLT2抑制剂达格列净的DAPA-HF研究与恩格列净的EMPEROR-Reduced研究均为HFrEF患者的治疗提供了强力的证据，同时近年相继发表的DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究更是给HFmrEF、HFpEF患者的治疗提供了证据。因此在本指南中对SGLT2i治疗慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均给予了Ⅰ类推荐。慢性HFpEF治疗的3个Ⅰ类推荐为利尿剂、SGLT2i、病因和合并症治疗。新要点四：除了“新四联”的治疗外，更新其他优效治疗药物的推荐2022年中国获批的唯一用于心力衰竭治疗的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂-维立西呱上市以来，确立了早期多通路联合治疗心力衰竭的治疗理念。因此本指南推荐近期发生过心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ级，LVEF＜45%的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）。相较于ESC心力衰竭诊疗指南，在推荐级别上有所不同。这是充分考虑了三期临床研究的结果，中国真实世界反馈等因素做出的推荐，更符合中国心衰患者获益最大化的需求。要点五：慢性HFrEF治疗流程图更新新指南指出对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制的药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。要点六：急性心衰的初始评估内容强调对急性心衰患者迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠脉综合征（C）、高血压急症（H）、严重心律失常（A）、心脏急性机械并发症（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心脏压塞（T），尽早给予相应处理。对于新发急性心衰患者，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。“急性左心衰竭治疗流程图”继续沿用。要点七：新增终末期（或晚期）心衰的定义标准对于诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：严重或持续的心衰症状（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级）；严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），③不能手术的严重瓣膜异常，④不能手术的严重先天性异常，⑤BNP或NT-proBNP持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院；运动能力严重受损，无法运动或6min步行试验距离较短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg⁻¹·min⁻¹或<50%预测值。诊断难治性终末期心衰需谨慎，应排查有无可逆转的其他原因，以及是否已经恰当采取各种治疗措施。要点八：心衰合并症的治疗推荐着重更新了HFrEF合并房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了频发室性早搏（PVC）诱导/加重心肌病（简称PVC诱导心肌病）应引起高度重视，怀疑心肌病由频发且主要为单形性PVC所致的患者，推荐导管消融（Ⅰ,C）。推荐心衰和重度主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣介入术，包括经导管主动脉瓣植入术或外科主动脉瓣置换术，以降低死亡率和改善症状（Ⅰ,B）。建议对所有心衰患者定期检查全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以判断是否存在贫血或缺铁（Ⅰ,C）。对于LVEF＜45%、铁缺乏且有症状的心衰患者，建议静脉补充铁剂，以减轻心衰症状和改善生活质量（Ⅰ,A）。要点九：新增了慢性肾脏疾病（CKD）不同分期对心衰治疗药物选择的影响心衰与CKD常合并存在，CKD是心衰死亡率和发病率增加的独立危险因素。心衰患者肾功能的短期恶化一般定义为急性肾功能损伤，这不仅是基于疾病的自然进展及病理生理基础，还有可能是不恰当的治疗造成的。因此，有必要在整个心衰的治疗过程中