室速与房颤的药物治疗

室速与房颤的药物治疗苏州大学附属第一医院蒋文平一.室性心动过速药物治疗1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性2.室速机制与病因3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死7.中止急性发作药物选择8.中止室速药物使用常规9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强12.室速/室颤一级预防13.VT/VF一级预防结论14.VT/VF二级预防15.VT/VF二级预防结论16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ试验证实)17.持续性单型性VT治疗流程18.多形性室速治疗流程19.稳定性VT治疗20.未来的问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题MI后non-SVT者，2年内死亡率20%MI后SVT者，2年内死亡率50%心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)着重基础疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保护心脏功能(3)按已有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新的药物

二.房颤药物治疗关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发的形式？2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适合该病例？3.是否需要控制心室率，选用何种方法？4.是否需要抗凝，选用何种药物？AF复律(1)

血液动力学稳定的AF

1.首次发生AF

24h—48h

自发中止

不中止

无效药物电复律

无效7天以内药物电复律2.阵发性AF7天以上

药物准备下

3.持续性AF电复律AF复律(2)

药物的选择

特发/孤立高血压病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)复律中促心律低低增加高高失常危险性一线药物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二线药物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我国用药心律平(po/iv)

Amiod(po/iv)

AF复律(3)药物转复有效性1.安碘酮口服，转复有效性甚低AF不超过48h，安碘酮静注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可达90%，安慰剂64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg单次，8h内转律达75%氟卡尼口服300mg单次，8h内转律达75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，肾功能良好者0.5mgBid持续性AF，成功率31%，安慰剂0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF发作后4h给药

1mg/10min，相隔10min，再给Af复律70%，AFL复律44%，安慰剂对照2%持续性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

AF复律(4)

现状1.我国现用复律的药物，心律平、安碘酮为主2.应提倡在药物准备下电复律3.安碘酮静注比口服有效4.药物复律也应有心电图监护5.洋地黄、BBs不起复律作用6.奎尼丁过去应用很广，现已不主张用于复律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口服维持窦律(1)

药物选择维持窦律(2)

我国用药

无心脏病高血压病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛尔安碘酮

维持窦律(3)

远期治疗1.纠正心内、心外诱发AF的可能原因2.BB抗交感活性，有助于稳定窦律3.Verapamil抗心房电重构，有助于稳定窦律4.尽可能Ⅰ类药物不作为长期防治药物5.Ⅲ类药物(安碘酮除外)QTc限在520ms内维持窦律(4)

用药剂量方法维持窦律有效性AF心室率控制(1)

用药选择AF心室率控制(2)

快速控制室率药物

负荷量维持量起效地尔硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛尔美托洛尔2.5-5mg/>2min—5min

重复3次维拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地兰0.4-0.6mgiv10-20min

JACC2001;38:1231AF心室率控制(3)

口服用药

负荷量维持量起效地尔硫卓—30mgqid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC2001:38:1231AF抗凝治疗(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超过48h者复律前后应用华法令治疗3-4周2.慢性AF者需长期华法令治疗3.AF急诊复律者(伴栓塞高危因素)肝素负荷后维持量APTT延长1.5-2倍复律后华法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治疗(2)

非瓣膜AF、脑栓塞危险因素

特征相对危险性年龄>65岁1.4女性1.3有缺血性中风病史3.1高血压病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心绞痛1.5外周血管病1.4超声示LV功能障碍2.6LA4.7-5.71.6LA>5.72.7

ArchInterMed.1994:154:1449AF抗凝治疗(3)

哪些病人用华法令？1.AF伴脑栓塞危险因素者INR维持2-32.75岁以上者INA维持3.风心瓣膜病、人工瓣膜者INR维持

HartRGetal:Stroke1999:30:1223

降低脑卒中RR绝对发生率华法令62%3.1%/年阿司匹林24%1.9%/年华法令优于阿司匹林

Cardioves.Ther.2002.P.430.AF抗凝治疗(4)

哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者(脑卒中<1.0%/年)(1)孤立性AF(2)<65岁无栓塞史(3)无高血压，无LVH，无左室功能不全(4)无糖尿病

LaupacisA.etal.Chest1998:114:579SAF抗凝治疗(5)

抗栓药物应用1.华法令5mg/d4-5天起效，根据INR调整剂量2.华法令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似阿司匹林80mg+华法令INR1.5-2.5阿司匹林160mg/