角膜病与巩膜病的诊疗（眼耳鼻咽喉科学）

05炎症外伤变性和营养不良先天遗传肿瘤角膜病种类一、角膜炎总论感染性角膜炎发病率最高病程长，症状明显。预后多留下永久性混浊，不同程度影响视力。角膜病特点细菌、病毒、真菌、棘阿米巴、衣原体等。感染源性：自身免疫疾病累及角膜，如维生素A缺乏。内源性：结膜、巩膜、虹膜等临近组织的炎症蔓延。局部蔓延：【病因】【分类】按致病原因分类感染性---细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性等免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性角膜炎角膜浸润角膜溃疡浸润吸收，角膜透明

角膜瘢痕（角膜云翳、斑翳、白斑）角膜穿孔角膜瘘粘连性角膜白斑继发青光眼眼球萎缩角膜上皮和基质坏死、脱落愈合向深部扩展，基质层溶解变薄愈合后弹力层膨出位于角膜中央继续发展，穿破后弹力层堵塞房角眼内炎位于角膜周边部嵌有虹膜组织的角膜瘢痕膨隆角膜浸润：致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血，炎性渗出物及炎症细胞侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶。角膜穿孔角膜溃疡角膜瘘后弹力层膨出角膜炎病理变化过程浸润期溃疡形成期愈合期炎症消退期混浊如云雾状肉眼不易观察到能看清虹膜纹理角膜云翳123角膜斑翳角膜白斑混浊呈灰白色仍可透见虹膜纹理混浊呈瓷白色不能透见虹膜粘连性角膜白斑角膜葡萄肿眼痛畏光流泪眼睑痉挛角膜刺激症状01020304围绕角膜的睫状前血管充血所致睫状充血浸润、溃疡、瘢痕视力下降程度与病灶所处部位有关角膜混浊浅层树枝状，鲜红色深层毛刷状，暗红色角膜新生血管05虹膜睫状体炎严重角膜炎并发：角膜后KP房水混浊瞳孔缩小虹膜后粘连【临床表现】病史、临床表现（症状+体征）临床诊断：溃疡刮片镜检；细菌、真菌培养+药敏；角膜共焦显微镜实验室检查：【诊断】【治疗原则】

控制感染

减轻炎症反应

促进溃疡愈合

减少瘢痕形成【治疗】1.抗感染

细菌性角膜炎：先广谱抗生素，根据细菌培养+药敏结果调整为敏感抗生素。病毒性角膜炎：更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等真菌性角膜炎：那他霉素、两性霉素、酮康唑等

2.预防角膜穿孔

避免挤压眼球

治疗咳嗽便秘等

绷带加压包扎

降眼压局部胶原酶抑制剂：依地酸二钠、半胱氨酸角膜移植术或结膜遮盖术

角膜移植术

结膜遮盖术

3.糖皮质激素：细菌性角膜炎：溃疡愈合后酌情使用真菌性角膜炎：禁用病毒性角膜炎：非溃疡型的角膜基质炎可使用4.散瞳：合并虹膜睫状体炎时使用5.促进炎症吸收及溃疡愈合：

维生素C、维生素B重组人表皮生长因子滴眼液贝复舒滴眼液、凝胶6.角膜溃疡穿孔或即将穿孔者，行角膜移植术。

葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、

大肠杆菌等致病菌角膜外伤或角膜异物剔除后感染病因【病因】戴角膜接触镜、慢性泪囊炎、糖尿病、免疫缺陷、年老体弱等危险因素二、细菌性角膜炎【临床表现】起病急，发展快。强烈的刺激症状，早期出现视力障碍。睫状充血或混合充血，严重者伴球结膜水肿。角膜浸润，迅速形成溃疡。溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。伴不同程度前房积脓肺炎球菌性角膜溃疡（匍行性角膜溃疡）角膜中央圆形或椭圆形溃疡，呈葡行性进展（一侧呈新月形向周围及深部发展，另一侧呈组织修复状，相对静止、清洁），表面有黄白色脓液及坏死组织附着。前房积脓葡行性角膜溃疡中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘早期有前房积脓，迅速形成穿孔绿脓杆菌性角膜溃疡

起病突然，潜伏期很短，发展迅猛。常发生于角膜异物剔除后或戴角膜接触镜引起的感染剧烈眼痛，畏光流泪，脓性分泌物，视力急剧下降。眼睑红肿，混合充血，结膜高度水肿。角膜圆形或环形黄白色溃疡，基质广泛液化性坏死，溃疡迅速扩大，数天可致角膜穿孔或眼内炎。溃疡表面大量黄绿色脓性分泌物大量前房积脓。病史+临床表现溃疡组织刮片病原学检查：细菌培养+药敏【诊断】【治疗】1.抗生素治疗

G+菌感染---头孢霉素（头孢唑林或头孢他啶）G-菌感染---氨基糖苷类（妥布霉素）病原体不明者---头孢类+氨基糖苷类药物

注意：初诊广谱抗生素，及时做细菌学检查+药敏试验，调整为敏感抗生素。急性期高频率高浓度抗生素滴眼液点眼，病情稳定后逐渐减少滴眼次数。睡前抗生素眼膏涂眼。必要时全身使用抗生素。2.促进溃疡愈合：维生素C、维生素B族

重组人表皮生长因子滴眼液3.胶原酶抑制剂：半胱氨酸滴眼液、依地酸二钠滴眼液4.散瞳：并发虹膜睫状体炎者5.角膜溃疡将穿孔或已穿孔者：角膜移植、结膜遮盖植物性角膜外伤史镰刀菌、曲霉菌、酵母菌属致病菌【病因】机体抵抗力下降、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂诱因三、真菌性角膜炎病史【临床表现】起病缓慢，病程长。刺激症状相对轻微。角膜溃疡呈乳白色，微隆起，表面粗糙不平，附有干燥的“牙膏”样或“豆腐渣”样坏死组织，溃疡边缘不清楚，呈“羽毛”状。溃疡周围有免疫环，可见伪足或卫星灶样浸润病灶。角膜后斑块状沉着物。伴严重的虹膜睫状体炎。前房积脓：粘稠，不易移动。植物性角膜外伤史角膜病灶特征【诊断】角膜刮片、真菌培养+药敏、角膜共焦显微镜实验室检查角膜病灶特征【治疗】1.抗真菌药物局部治疗：两性霉素B和5%那他霉素（一线药物）

2%氟康唑、克霉唑、1%氟胞嘧啶全身治疗：病情严重者使用2.散瞳：伴发虹膜睫状体炎时使用3.禁用糖皮质激素4.手术治疗：药物治疗无效，角膜行将穿孔者

严重的世界性致盲眼病发病率和致盲率均占角膜病的首位

临床特点：反复发作四、单纯疱疹病毒性角膜炎【病因】单纯疱疹病毒（HSV）Ⅰ型感染有原发感染和复发感染。四、单纯疱疹病毒性角膜炎原发感染：多见于幼儿，在头面部皮肤和唇部粘膜感染，病毒经感觉神经末梢到达神经元的细胞内，终生潜伏在三叉神经节。

复发感染当机体抵抗力下降或受刺激时（感冒、疲劳、发热、月经、焦虑、使用糖皮质激素、免疫抑制剂），潜伏在神经节内的病毒活化，沿神经轴浆流逆行到神经末梢或角膜上皮细胞，引起复发感染。【临床表现】1.原发感染：多见于幼儿，在唇部和头面部皮肤出现疱疹，伴全身发热、耳前淋巴结肿痛，眼部表现为眼睑皮肤疱疹、急性滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎等。

2.复发感染⑴上皮型角膜炎角膜知觉减退角膜中央上皮灰白色排列成串、针尖样小疱→点状角膜炎→树枝状角膜炎→地图状角膜炎⑵营养性角膜病变发生于HSK的恢复期或静止期角膜病灶：多位于睑裂区，局限于上皮面及其基质浅层,圆形或椭圆形，边缘灰色增厚。⑶基质型角膜炎免疫性基质型角膜炎：刺激症状轻，无充血，角膜中央区基质灰白色盘状水肿，角膜上皮完整，FL（-）坏死性基质型角膜炎：角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、胶原溶解坏死，上皮广泛性缺损，并发虹睫炎、基质层新生血管形成。⑷角膜内皮炎类型：盘状、弥漫性和线状盘状角膜内皮炎：角膜基质水肿，透明性下降（毛玻璃样外观），角膜后KP，伴虹膜睫状体炎。严重者角膜内皮失代偿，发生大泡性角膜炎【治疗】上皮型角膜炎：抗病毒，禁用激素基质型角膜炎：抗病毒+抗炎角膜内皮炎：抗病毒+抗炎+保护内皮功能1.抗病毒治疗：阿昔洛韦（ACV）、更昔洛韦（GCV）

干扰素滴眼液2.糖皮质激素：上皮型角膜炎禁用盘状角膜炎可在抗病毒治疗同时使用3.散瞳：有虹膜睫状体炎时使用。4.手术治疗：穿透性角膜移植术。5.减少复发维生素A严重缺乏：摄入不足、消耗过多五、角膜软化症【病因】【临床表现】患儿发育不良，精神萎靡，皮肤粗糙。双眼缓慢起病，早期出现夜盲，干眼。球结膜干燥，Bitot斑。角膜上皮干燥脱落，灰白色混浊，基质溶解变薄，前房积脓，严重者角膜软化穿孔，眼内容物脱出、眼球萎缩、失明。【治疗】1.大量补充维生素A。2.抗生素滴眼液或眼膏滴眼，预防感染，保护角膜。3.治疗全身疾病。（一）接触镜本身引起的并发症1.镜片缺陷2.镜片沉积物六、角膜接触镜引起的并发症（二）接触镜引起的结膜和角膜异常1.中毒性角膜炎2.过敏反应3.巨乳头性结膜炎4.角膜上皮损害5.角膜基质浸润6.角膜内皮变化7.角膜新生血管8.感染性角膜炎1.层间碎屑2.角膜神经营养性水平性病变3.弥漫性层间角膜炎4.感染性角膜炎5.进行性角膜扩张6.角膜瓣下上皮内生或植入7.角膜瓣移位七、准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症【病因】多与全身感染性疾病有关与自身免疫性结缔组织疾病有关代谢性疾病其他原因【临床表现】1.表层巩膜炎：女性好发，有复发性、自限性⑴结节性表层巩膜炎以局限性结节样隆起为特征，结节多为单发，暗红色，圆形或椭圆形，

周围结膜充血水肿；有疼痛和压痛

⑵单纯性表层巩膜炎

发病突然，轻微眼痛及灼热感，视力多不受影响；病变区表层巩膜及球结膜呈紫红色外观，扇形局限性或弥漫性充血水肿（在角膜缘至直肌附着点的区域内，不累及睑结膜）；可多次反复发病。2.巩膜炎：巩膜基质层炎症，病情及预后远比表层巩膜炎严重。⑴前巩膜炎：病变位于眼球赤道前部，双眼先后发病，眼部疼痛、压痛，有刺激症状，视力可轻度下降；巩膜表层和巩膜均水肿，反复发作；炎症消退后，病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄。⑵后巩膜