抗菌药物管理措施

抗菌药物管理措施抗菌药物管理措施一、目的加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用行为，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。二、适用范围本措施适用于本医疗机构内所有涉及抗菌药物使用的临床科室及相关人员。三、制定依据1.《中华人民共和国药品管理法》2.《抗菌药物临床应用管理办法》3.《医院感染管理办法》4.《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律法规及行业标准5.结合本医疗机构的实际情况、组织文化特点以及各利益相关方（患者、医护人员、管理层等）的需求和期望制定。四、具体措施（一）建立管理组织与制度1.成立抗菌药物管理工作组，由医院主要负责人担任组长，成员包括医务部门、药学部门、感染管理部门、临床科室等相关人员。明确各成员职责，定期召开会议，研究解决抗菌药物管理工作中的问题。2.制定抗菌药物管理制度，包括抗菌药物分级管理制度、抗菌药物采购管理制度、抗菌药物临床应用监测与评估制度、抗菌药物合理使用培训制度、抗菌药物超常预警与干预制度等，确保抗菌药物管理工作有章可循。（二）抗菌药物分级管理1.根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。严格明确各级抗菌药物的使用指征和处方权限。非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。执业医师可根据诊断和病情开具处方。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。主治及以上职称医师方可开具处方。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。须经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。2.建立抗菌药物分级管理目录，并根据临床用药情况和细菌耐药监测结果适时调整。（三）抗菌药物采购管理1.药学部门根据本机构性质、功能、任务和临床用药需求，按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称制定抗菌药物供应目录，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种结构合理。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；第三代及第四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。3.建立抗菌药物采购遴选和定期评估制度。药学部门定期对购入抗菌药物的品种、品规进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规使用的抗菌药物品种、品规，提出淘汰或者更换意见。淘汰或者更换的抗菌药物品种、品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。（四）抗菌药物临床应用监测与评估1.建立抗菌药物临床应用监测网，利用信息化手段，对本机构抗菌药物临床应用情况进行监测。定期统计、分析抗菌药物使用情况，包括抗菌药物使用强度、使用率、使用金额、各科室使用情况等，并向全院公布。2.每季度对出院患者抗菌药物使用合理性进行点评，抽取一定比例的病历，对其抗菌药物的选用品种、剂量、疗程、联合用药等进行评价，填写抗菌药物临床应用评价表。对不合理用药情况进行分析、总结，并提出改进措施。3.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药监测报告，分析本机构主要病原菌种类及其耐药变化趋势，为临床合理选用抗菌药物提供依据。根据细菌耐药监测结果，适时调整抗菌药物临床应用策略，采取针对性措施，有效控制细菌耐药。（五）抗菌药物合理使用培训1.定期组织全体医务人员参加抗菌药物合理使用培训，培训内容包括相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、细菌耐药与控制、抗菌药物不良反应等。新入职医务人员必须接受抗菌药物合理使用岗前培训，经考核合格后方可上岗。2.对不同专业、不同层次的医务人员开展分层培训。针对临床医师，重点培训抗菌药物的适应证、合理选药、用药剂量、给药途径、疗程等；针对药师，加强抗菌药物药理知识、处方审核要点等方面的培训；针对护士，培训抗菌药物的正确给药方法、观察要点等。3.通过多种形式开展培训，如专题讲座、学术会议、案例分析、网络课程等，提高培训的针对性和实效性。同时，鼓励医务人员自主学习，不断更新抗菌药物合理使用知识。（六）抗菌药物超常预警与干预1.建立抗菌药物超常预警机制。药学部门对本机构抗菌药物使用情况进行动态监测，当某抗菌药物月使用量、使用金额、使用率等连续2个月超过正常水平的30%时，启动超常预警程序。2.对超常使用的抗菌药物，药学部门会同医务部门、感染管理部门等进行调查分析，查找原因。如因不合理使用导致的超常，采取以下干预措施：对相关医师进行诫勉谈话，要求其作出书面解释，并限期整改。限制该抗菌药物的使用，暂停相关医师处方权13个月，待其经过培训考核合格后，方可恢复处方权。将抗菌药物不合理使用情况纳入科室和个人绩效考核，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。（七）患者教育1.在患者就诊过程中，医护人员应向患者及家属进行抗菌药物合理使用知识宣传教育，告知患者抗菌药物的作用、适用范围、不良反应以及滥用抗菌药物的危害等，提高患者对合理使用抗菌药物的认知度。2.门诊药房药师在发放抗菌药物时，应向患者详细交代用药方法、剂量、疗程等注意事项，提醒患者严格按照医嘱用药，不得自行增减剂量或停药。五、措施实施计划1.准备阶段（[具体时间区间1]）完成抗菌药物管理工作组的组建，明确各成员职责。收集整理相关法律法规、行业标准以及本机构内部资料，为制定措施提供依据。开展本机构抗菌药物使用现状调查，了解抗菌药物使用情况、存在的问题以及各利益相关方的需求和期望。2.制定阶段（[具体时间区间2]）根据准备阶段的工作成果，结合本机构实际情况和组织文化特点，起草抗菌药物管理措施草案。组织内部评审，邀请医务部门、药学部门、感染管理部门、临床科室等相关人员对草案进行讨论和评审，收集意见和建议。根据内部评审意见，对草案进行修改完善，形成抗菌药物管理措施征求意见稿。3.审核反馈阶段（[具体时间区间3]）进行法律审核，将征求意见稿提交给医院的法律顾问或相关法律专业人员，审核措施是否符合法律法规要求。将征求意见稿发送给相关部门和人员，广泛征求意见和建议。相关部门和人员应在规定时间内反馈意见，对反馈的意见进行汇总整理。根据法律审核意见和相关部门反馈意见，对措施进行进一步修改完善，形成抗菌药物管理措施送审稿。4.发布实施阶段（[具体时间区间4]）将送审稿提交医院管理层审批，经审批通过后正式发布抗菌药物管理措施。组织开展抗菌药物管理措施培训工作，确保全体医务人员熟悉措施内容和要求。按照措施要求，全面实施抗菌药物管理工作，定期对措施实施效果进行评估和总结，及时发现问题并加以解决。六、监督与评估1.抗菌药物管理工作组负责对本措施的执行情况进行日常监督检查，定期对各临床科室抗菌药物使用情况进行抽查，检查内容包括抗菌药物处方、医嘱的合理性，抗菌药物分级管理制度的执行情况等。2.每半年对本措施的实施效果进行评估，评估指标包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率、患者抗菌药物不良反应发生率等。根据评估结果，总结经验教训，对措施进行调整和完善，不断提高抗菌药物管理水平。3.将抗菌药物管理工作纳入医院综合目标考核体系，对在抗菌药物管理工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励；对违反抗菌药物管理规定的科室和个人，按照相关规定进行严肃处理。七、沟通与协调1.在措施制定和实施过程中，抗菌药物管理工作组应加强与各临床科室、药学部门、感染管理部门、医务部门等相关部门的沟通与协调，及时了解各方的意见和建议，解决工作中出现的问题。2.建立信息沟通平台，定期发布抗菌药物管理工作相关信息，包括抗菌药物使用情况通报、细菌耐药监测报告、培训通知等，确保信息及时、准确地传达给每一位