麻醉前病情评估制度

麻醉前病情评估制度1.0对择期手术患者，行政班医师在麻醉前必须访视患者，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视患者。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。2.0麻醉医师访视患者时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。3.0应明确麻醉前访视的目的性。3.1根据患者病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、患者精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。3.2指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的同意和信任。3.3根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重患者，重大手术或新开展的手术）。4.0访视时进行下列工作4.1仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。4.2了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。4.3对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。4.4麻醉前访视中，为了全面掌握患者病情，避免遗漏，一般按以下程序进行：4.4.1首先进行病情评估；4.4.2麻醉方式的选择；4.4.3麻醉前准备及麻醉前用药的选择；4.4.4麻醉前访视记录的书写。5、访视时具体工作如下：5.1麻醉前患者的病情评估5.1.1病情估计：复习病史：详细复习全部住院病史记录，重点了解一下内容：5.1.1.1主诉及现病史：即就诊的目的，了解疾病发展情况与手术麻醉的关系；5.1.1.2个人史：劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药物成瘾，有无长期应用安眠药物史等；5.1.1.3过去史：了解以往所患病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心、肺、肝、肾、内分泌系统、脊柱四肢疾病等；特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等；同时询问近期是否存在有关征象，以判断目前心肺功能状况；5.1.1.4既往手术麻醉史：询问做过何种手术、何种麻醉、应用何种药物、有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关的问题；5.1.1.5治疗用药史：是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，并了解所用药物种类，用药时间，剂量及有无用药后不良反应。5.1.2体格检查：关于手术患者术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。5.1.2.1一般项目：血压、呼吸、脉搏、体温（疼痛）四项，体温可参见体温记录单，其余均应亲自测量；5.1.2.2全身情况：一般状况、精神状况、体重等；头部：主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；胸部：着重了解心、肺状况；腹部：着重了解肝、脾情况，有无肿大、压痛、腹水等；脊柱四肢：脊柱有无畸形、局部有无感染等。5.1.3实验室检查：着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套，特殊病情需完成相应的特殊检查。必不可少的检查项目有：三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。5.1.4病情分级：对患者的病情和体格情况的评估，采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将患者分为五级：Ⅰ级：患者的重要器官，系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；Ⅱ级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小；Ⅲ级：有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。活动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；Ⅳ级：有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；Ⅴ级：病情危重，濒临死亡，手术室孤注一掷。麻醉和手术异常危险。若为急诊手术，在评定前加一“急”或“E”即可。5.2麻醉方法的选择：总的原则是：要在能满足手术要求的前提下尽量选择对患者最为有利的麻醉方法和药物，但在有些危重患者却只能在最低麻醉允许的前提下进行最简单的手术。麻醉方法的选择取决于：5.2.1患者的病情特点；5.2.2手术的性质和对麻醉的要求；5.2.3麻醉方法本身的优缺点；5.2.4麻醉者的技术水平及设备条件。5.3麻醉前准备：5.3.1病员方面准备：①精神状态的准备；②纠正患者机体功能紊乱，输血输液准备；③胃肠道禁饮禁食，口腔准备；④治疗药物等。5.3.2医务人员：思想、技术、器械、药品准备；5.3.3麻醉前用药：依全身情况，病情需要，手术种类和麻醉方法，应用以下几类药物：①镇静安定药；②催眠药；③麻醉性镇痛药；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。5.3.4麻醉访视记录的书写：按麻醉记录单要求，填写患者诊断，拟行手术名称，实验室阳性结果，拟定麻醉方法及麻醉中可能出现的并发症和意外。5.3.5就查房内容，与病员或其家属交代病情，麻醉方法，可能出现的意外和并发症，取得家属理解，并请患者或家属签字为据。6.0探视患者时应注意：6.1自我介绍，说明来意，鼓励患者提问、提出要求、并热情予以解释。6.2追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合症的用药情况。6.3重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。6.4注意观察患者的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。6.5考虑需否作进一步的检诊。6.6根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。6.7认真和完整地填写麻醉前访视相关内容（见术前访视记录单）。7.0麻醉前谈话时应注意：7.1除与患者谈话外，必要时与患者家属或其委托人谈话。7.2告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。7.3说明麻醉可能出现的并发症及