临床合理用药管理制度

临床合理用药管理制度为了促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，提高医疗质量，依据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》（粤卫〔2010〕123号），结合我院实际情况，制定本管理制度。一、合理用药细则（一）医师1．用药必须符合《处方管理办法》；符合安全、有效、经济的原则。2．用药必须符合相关管理法规、临床应用指导原则、临床诊疗指南及临床路径等。3．要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。不得随意扩大药品说明书规定的范围用药，因病情需要确需超说明书用药的，应严格遵循《超说明书用药管理制度》，同时在病历上作出分析记录。4．用药方案应强调个体化原则，充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应。根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。5．患者所有处方及医嘱用药均应在病历中记录。所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。患者使用自带药品应严格遵循《患者自带药品使用管理制度》并签署《患者自带药品使用知情同意书》。（二）护士1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名，每次给药均应记录。3．护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通。5．一旦出现给药差错，应严格遵循《用药错误监测管理制度》进行相应处理。（三）药师1．药学专业技术人员应遵循《处方管理办法实施细则》对处方用药适宜性进行审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。调剂处方时必须做到“四查十对”。2．经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。3．药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师。4．一旦出现给药差错，应严格遵循《用药错误监测管理制度》进行相应处理。二、合理用药检查范围与判断标准（一）检查范围包括所有门急诊处方和住院医嘱，处方点评工作小组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。（二）判断标准用药有下列情形之一者为不合理用药，不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。1．出现下列情况之一的处方为用药不适宜性处方：（1）适应证不适宜的，即诊断与用药不符的；（2）选择的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）用法用量不适宜的；（5）联合用药不适宜的；（6）重复给药的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；（8）无正当理由不首选国家基本药物的；（9）其它用药不适宜情况的。2．出现下列情况之一的处方为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。三、管理措施（一）管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、超常预警、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。（二）分级管理1．医院根据实际情况确定各临床科室药品与总收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。2．各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，监督落实本科室合理用药各项管理措施。3．处方点评工作小组负责监控全院用药情况，遵循《处方点评制度》对临床合理用药进行考评，并定期将结果汇总报送药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量与安全管理委员会。（1）每月按床位数比例的10%抽取住院病历和门诊科室不少于200张门急诊处方，对其用药进行合理性考评。（2）对每月使用金额排前三位药物数量最多的临床医师，抽取其相应的10份病历（或10张处方）进行用药合理性考评。（3）每季度门诊科室使用金额排前三位抗菌药物数量最多的门诊医师，抽取其10张门（急）诊处方进行用药合理性考评。（4）根据《专项处方点评细则》的要求，每季度进行一次专项处方点评，对其用药进行合理性考评。（5）每季度对临床各科室上报的药品不良反应报表进行用药分析，考评其是否存在不合理用药情况。（6）每月通报各临床科室的药品使用比例、基本药物使用比例、抗菌药物使用比例的控制情况。4．药剂科定期对药师审核处方、用药医嘱的质量进行评价和总结；定期对处方调剂流程、核对准确性进行检查。5．护理部定期对护士核对执行处方或医嘱的质量进行评价和总结；定期对处方医嘱的执行流程、核对准确性进行检查。（三）考核与奖惩1．相关部门应建立健全相关的奖惩制度，将合理用药情况纳入医德考评内容和医疗质量管理评价体系，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。2．医院纪委应对合理用药考评中发现的突出问题、药品动态监管中出现的异常情况以及举报反映的药品使用问题等，进行干预并有针对性地核查，必要时进行诫勉谈话，督促医务人员规范用药。3．对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处