急性心肌梗死的介入治疗

急性心肌梗死的介入治疗西安交通大学第一附属医院心内科王燕妮症状识别呼叫医疗机构急诊科入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多时间就是心肌媒体参与对患者的宣教节约再灌注时间的方法拨打急救电话后的紧急处理更为重要MI治疗委托同意书（选择）再灌注治疗方法

5

分钟<30分钟D-B≤

90分钟D-N≤

30分钟目标入院前心电图患者转运入院再灌注再灌注STEMI病人再灌注治疗方式的选择

第一步:评估时间和风险从开始发病起计时STEMI本身的风险溶栓的风险介入治疗通常作为首选在有外科支持的有经验的PCI中心

门诊到球囊扩张时间小于90分钟高危病人

心源性休克、Killip分级≥3有溶栓禁忌症包括增加出血和颅内出血几率

症状持续并延长

发病超过3小时急性ST段抬高性心肌梗死的诊断可疑STEMI病人再灌注治疗方式的选择

第二步:

选择再灌注治疗具体方式

如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。STEMI病人再灌注治疗方式的选择

第二步:

选择再灌注治疗具体方式.如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。直接PCI指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先前未接受溶栓治疗。23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia）如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。（Ic）〈3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低卒中。3~12小时患者，PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic）支架优于单纯球囊扩张。易化PCI指在胸痛或其他症状出现后12小时内计划实施介入治疗，而在接诊到实施PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗。补救性（挽救性）PCI补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠脉病变伴〈TIMI3级血流）。主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶栓和保守治疗。支架优于单纯球囊扩张。心源性休克PCI12小时内的时间窗变宽。多支血管病变应积极考虑。在特定多支罪犯血管并存时，应多支血管病变PCI。IABP溶栓后PCI

12--24小时行冠造加PCI出院前症状驱使的PCISTEMI接受直接PCI治疗:一般观点STEMI接受直接PCI治疗:特殊观点STEMI接受直接PCI治疗:特殊观点

挽救性PCI治疗IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII

挽救性PCI治疗

PCI在心源性休克时的处理心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理心源性休克冠状动脉1-2只血管病变冠状动脉中度3只血管病变冠状动脉重度3只血管病变冠状动脉左主干病变PCI梗死相关动脉PCI梗死相关动脉休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍心导管检查和冠状动脉造影如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理

溶栓后PCI治疗

溶栓后PCI治疗在左心室射血分数≤0.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。

STEMI患者是否适用

药物洗脱支架？DES研究的荟萃分析：

DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMSp=0.03死亡与心肌梗死的发生率(%)∆+2.4%CamenzindE,ESC2006n=870n=878GRACE研究：

DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风险

GRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的资料，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在６个月至２年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES组8.6％，显著高于BMS组的1.6％（P＜0.001），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。ESC2007GARCE研究的局限TYPHOON研究：研究设计PresentedatACC2006主要研究终点:Targetvesselfailureatoneyear,definedastargetvesselrevascularization,recurrentMIorcardiacdeath.次要研究终点:In-hospital,1,6&12monthsmajoradversecardiaceventCypher雷帕霉素药物洗脱支架n=355裸金属支架n=357入选712例急性心肌梗死患者(持续性胸痛合并ST段上抬)发作时间<12h,罪犯病变适合支架随机研究,22%女性,平均年龄59岁,平均随访时间1年71%患者接受Glycoprotienllb/lllainhibitors,Doortoballoon时间=60分钟药物治疗:阿司匹林(≥100mg)氯吡格雷(300mg负荷量，75mg/天服用六个月)心导管经皮冠脉介入治疗TYPHOON研究结果：

DES不增加死亡和再次心梗发生率

SpauldingC,etal.ACC2006,OralPresentation*主要终点定义为：靶血管血运重建、再发心梗或靶血管相关心源性死亡死亡、再发心梗或TLR主要终点*P=0.004P<0.001P<0.001P<0.0001Massachusetts注册研究：研究设计N=21,019PCIPatients

inMassachusettsApril1,2003-September30,2004Complete2-yearfollow-up12,565non-MIPCIpatientsN=8,454MIPatients(40%)N=7,696Patients575non-residentsexcluded183administrativefilesnotlinkableN=3,200BMSOnlyPatientsN=4,016DESOnlyPatients28%PES72%SES480patientswithbothstent

typesexcludedL.MauriACC2008;OralPresentation.Massachusetts注册研究：2年随访结果

DES不增加死亡和再次心梗发生率

BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累计发生率

(%)死亡0180365730302010030BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累计发生率

(%)再发心梗0180365730302010030累计发生率

(%)血管形成术0180365730302010030Timeafterinitialprocedure(days)累计发生率

(%)靶血管血运重建0180365730302010030Timeafterinitialprocedure(days)L.MaurACC2008;OralPresentation.iMassachusetts注册研究：结论L.MauriACC2008;OralPresentation.总结远端保护装置及抽吸装置药物起始药物治疗PCI治疗期间已接受起始未接受起始药物治疗药物治疗PCI后出院时阿司匹林162-325mg非肠溶性，口服或咀嚼无添加治疗162-325mg非肠溶性，口服或咀嚼对于BMS植入者，162-325mg每日维持至少一月，对SES植入者，术后维持3月，对pES植入者，维持6月．在此之后，阿司匹林应维持在75-162mg/日对于BMS植入者，162-325mg每日维持至少一月，对SES植入者，术后维持3月，对pES植入者，维持6月．在此之后，阿司匹林应维持在75-162mg/日氯吡格雷

负荷剂量300mg／日口服维持剂量75mg／日口服对于前期已接受300mg负荷剂量的300mg/日口服患者，可再给予300mg的次级负荷剂量300-600mg/日口服对BMS患者，75mg/日至少维持一月，最好维持一年;对DES患者，75mg/日至少维持一年（无出血高危者）对BMS患者，75mg/日至少维持一月，最好维持一年;对DES患者，75mg/日至少维持一年（无出血高危者）UFH负荷剂量60u/kg(最大4000u)快速推注维持剂量12u/kg/h静注（最大剂量1000u/h)以维持APTT为正常1.5-2倍（约为50-70s）静注GPIIb/IIIa:ACT时间200s（使用UFH）未静注GPIIb/IIIa:ACT时间250-300s(HemoTec装置），300-350s(Hemochron装置）（使用UFH）静注GP