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PAGE医疗机构静脉用药调配中心（室）评估表医疗机构名称：医疗机构等级：设置部门：所在科室：联系人：联系电话：申请日期：年月日广东省药学会制静脉用药调配中心（室）设置评估表医疗机构名称申请机构地址邮政编码申请部门名称所在科室设置地点总面积（m2）调配设置部门门诊调配有□无□住院调配有□无□急诊调配有□无□其他调配有□无□拟承担住院病人床位数（张）拟调配输液总量（瓶、袋/年）人员情况负责人学历专业技术职称药学专业技术人员总数本科以上5年以上调配副高以上药师主管药师药师护理专业技术人员总数本科以上5年以上临床副高以上护师主管护师护士仪器、设备生物安全柜数量（台）型号生产企业水平层流净化台数量（台）型号生产企业洁净环境与条件采风口周围30米内易造成的污染源无□有□温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无□有□温度0相对湿度％抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕）营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕）各功能室净化级别一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是□否□二次更衣室是否达到万级标准是□否□层流操作台是否达到百级标准是□否□药品储存设置区域冷藏区域无□有□阴凉区域无□有□常温区域无□有□二级库面积(ｍ2)相对湿度％制定有并能提交以下相关文件：静脉用药调配中心工作制度与各人员岗位职责有□无□洁净区管理制度有□无□各工序标准操作规程有□无□卫生管理制度与清洁消毒程序有□无□废物处理管理制度有□无□洁净区、层流操作台检测报告有□无□静脉用药集中调配工作专业技术人员，接受岗位专业知识培训和考核有□无□静脉用药调配中心平面布局图，空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图有□无□其他(自行在下列补充)：申请单位保证以上内容及所有提交资料均真实、准确。盖章（签字）年月日评估专家意见签字（组长）年月日评估结论

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