特发性炎症性肌病的诊治

特发性炎症性肌病汇报人：医学生文献学习特发性炎症性肌病概念与分类概念：特发性炎症性肌病（IIM）是一组主要累及横纹肌，伴或不伴皮肤受损为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高，常伴有肌外表现，如皮疹、关节炎、肺间质病变和心脏受累。分类：皮肌炎（DM）青少年型DM抗合成酶综合征包涵体肌炎（IBM）无肌病性皮肌炎（ADM）免疫介导的坏死性肌病（IMNM）多发性肌炎（PM）特发性炎症性肌病流行病学与病因流行病学：国外报道发病率为（2.9～33）/10万，其发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～65岁。我国尚无确切流行病学资料。病因：病因未明：遗传易感个体感染因素非感染因素免疫介导发病特发性炎症性肌病病理IIM的病理特点：肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润。PM典型的病理：浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区，形成CD8+/MHCⅠ类分子复合物；DM主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围肌萎缩，肌纤维表达MHCⅠ类分子上调。IMNM的病理特征：为大量肌细胞的坏死和/或再生，常伴膜攻击复合物（MAC）的沉积。IBM的病理：改变与PM相似，但具有如红色镶边空泡、包涵体及淀粉样物质沉积等特点。皮肤病理改变无显著特异性。特发性炎症性肌病临床表现以对称性近端肌无力为特征，可累及皮肤、心、肺等器官。1.骨骼肌2.皮肤3.其他4.包涵体肌炎5.无肌病性皮肌炎6.抗MDA5抗体阳性皮肌炎7.免疫介导的坏死性肌病特发性炎症性肌病临床表现1.骨骼肌对称性近端肌无力和肌肉耐力下降为其最突出的临床表现，近端>远端，颈屈肌>颈伸肌。常亚急性或隐匿性起病，数周至数月发展至高峰。可伴有自发性肌痛与肌肉压痛。骨盆带肌受累：髋周及大腿无力，难以蹲下或起立。肩胛带肌群受累：双臂难以上举，半数发生颈屈肌无力。咽和食管上端横纹肌受累：可出现声音嘶哑、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难。特发性炎症性肌病临床表现2.皮肤典型皮疹包括：①向阳疹：眶周的红色或紫红色斑疹，常伴水肿，光敏性皮疹可出现在头面部、胸前V区（V形征）和肩背部（披肩征）；②Gottron疹：肘关节、膝关节、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，上覆细小鳞屑，与Gottron疹分布相同的斑疹称为Gottron征；③技工手：双手桡侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑；④甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点等；⑤枪套征：股外侧的皮疹。其他有皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化。皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。特发性炎症性肌病临床表现3.其他最常见的肌肉外表现：是肺部受累，ILD、胸廓肌肉和膈肌受累均可导致呼吸困难。最常见的肺部病变：是ILD。病理上有多种类型，如非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、普通型间质性肺炎及弥漫性肺泡损伤，部分患者可表现为快速进展的ILD（RP-ILD），预后差，死亡率高。食管下段扩张和小肠蠕动减弱：可引起反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛、吸收障碍等消化道症状。关节受累常：表现为手足小关节的对称性非侵蚀性关节炎。伴发恶性肿瘤，称为肿瘤相关性皮肌炎。心脏受累：有心律失常、心肌病变、充血性心力衰竭等。特发性炎症性肌病临床表现4.包涵体肌炎好发于中老年人。以缓慢进行性肌无力和肌萎缩为主要临床特点，常被误诊为糖皮质激素不敏感的PM。常表现为屈指无力；屈腕无力＞伸腕无力；股四头肌无力（≤Ⅳ级）。主要病理特点包括：①炎症细胞浸润1个肌纤维的局部，这个肌纤维的其他部分形态完整；②镶边空泡；③细胞内类淀粉样物质沉积；④电镜检查发现管丝包涵体。特发性炎症性肌病临床表现5.无肌病性皮肌炎特征是存在典型皮肌炎的皮肤损害而无肌肉受累的客观表现占皮肌炎所有病例的2%～21%可累及皮肤以外的全身器官部分患者可发展为ILD，有时病情严重且进展迅速。特发性炎症性肌病临床表现6.抗MDA5抗体阳性皮肌炎指抗黑色素瘤分化抗原5（MDA5）抗体阳性的皮肌炎，表现出明显的皮损和RP-ILD多发于亚洲地区的女性，其恶化速度快，预后差。特发性炎症性肌病临床表现7.免疫介导的坏死性肌病其特征是急性或亚急性起病，有严重的近端肌肉无力（下肢为主），可累及颈屈肌、呼吸肌等，常有抗信号识别颗粒（SRP）抗体或抗HMG-CoA还原酶（HMGCR）抗体阳性，血清肌酸激酶水平显著升高。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不佳，由于存在不可逆性肌肉损伤，部分患者疾病活动缓解后也不能恢复正常的肌力。特发性炎症性肌病辅助检查（一） 一般检查血常规可见轻度贫血，白细胞计数正常或减少，红细胞沉降率和C反应蛋白升高或正常，血清肌红蛋白增高，广泛肌肉损伤时可出现肌红蛋白尿。（二） 血清肌酶谱肌酸激酶（creatinekinase，CK）、醛缩酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶增高，尤以CK升高最敏感。不同IIM亚型的CK水平不同。CK升高通常在临床复发之前，可用来判断病情进展和治疗效果，但是与肌无力程度并不完全平行。特发性炎症性肌病辅助检查（三） 自身抗体在肌炎患者中发现的自身抗体称为肌炎特异性自身抗体（MSA）或肌炎相关性自身抗体（MAA），某些MSA与肌外表现（如皮肤和肺部受累）的关系比与肌炎本身的关系更密切。在同一个体中共存一个以上的MSA是罕见的，每个MSA都与一种独特的疾病模式或表型相关，这对了解肌炎潜在的免疫致病机制、诊断和制订个体化的治疗方法具有重要意义。特发性炎症性肌病辅助检查（三） 自身抗体1.肌炎特异性抗体抗氨酰tRNA合成酶抗体：（抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Zo和YRS抗体等），其中检出率较高的为抗Jo-1抗体，常表现为肺间质病变、发热、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称为“抗合成酶综合征”。抗Mi-2抗体：是DM的经典标志物，分别在约30%的成人和10%的青少年DM患者中检测到，此抗体阳性者95%可见皮疹，通常有较轻的肌病，但肺间质病变和恶性肿瘤的风险较低，与糖皮质激素治疗反应良好和预后良好相关。抗MDA5抗体：多见于ADM患者，常出现RP-ILD，预后差。特发性炎症性肌病辅助检查（三） 自身抗体1.肌炎特异性抗体抗TIF-1γ抗体：常与成人恶性肿瘤相关，部分可见暗红色皮疹、日照性红斑、醉酒貌、发际线皮疹等，ILD少见。抗NXP2抗体：多见于年轻人，皮疹和肌肉病变均较重，与钙质沉着、缺血性肌肉受累和肿瘤相关。抗SAE抗体：常伴吞咽困难、色素沉着性皮疹，皮损严重且通常先于肌肉表现，而肌无力、ILD少见，预后较好。特发性炎症性肌病辅助检查（三） 自身抗体1.肌炎特异性抗体抗SRP抗体和抗HMGCR抗体：为IMNM特异性抗体，通常会发展为急性坏死性肌病，伴有明显的肌肉损伤，肌酶显著升高，肌力差，无皮肤表现，很少出现肺间质病变，对糖皮质激素治疗反应差；部分抗HMGCR抗体阳性患者有他汀类药物服用史，肌无力明显。抗cN-1A抗体：唯一与包涵体肌炎相关抗体。特发性炎症性肌病辅助检查（三） 自身抗体2.肌炎相关抗体指在其他可能发生肌炎的情况下出现的自身抗体，包括系统性硬化症和系统性红斑狼疮等。包括抗SSA（Ro52、Ro60）抗体、抗SSB（La）抗体、抗PM-Scl抗体、抗Ku抗体、抗U1RNP抗体等。特发性炎症性肌病辅助检查（四） 肌电图典型肌电图呈肌源性损害：表现为低波幅，短程多相波；插入（电极）性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波；自发性、杂乱、高频放电。（五） 磁共振成像可用于显示活动性肌肉炎症（水肿），指导活检取材，还可发现肌酶谱正常者的活动性病变。（六） 肌活检约2/3的病例呈典型肌炎病理改变；另1/3的病例呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有利于进一步诊断。特发性炎症性肌病诊断目前IIM尚无明确的诊断标准。参照2017年ACR/EULAR关于特发性炎症性肌病的分类标准。特发性炎症性肌病诊断目前IIM尚无明确的诊断标准。参照2017年ACR/EULAR关于特发性炎症性肌病的分类标准。符合IIM的患者再根据起病年龄、临床表现和肌活检特征分类：起病年龄＜18岁，伴典型皮疹诊断为青少年型DM，无典型皮疹诊断幼年型肌炎；起病年龄≥18岁伴典型皮疹，有肌无力诊断为DM，无肌无力诊断为ADM；起病年龄≥18岁，无典型皮疹，通常诊断为PM（IMNM），若出现屈指无力且治疗反应不佳或肌活检有镶边空泡诊断为IBM。变量无肌肉活检评分有肌肉活检评分疾病相关症状初发年龄18~<40岁1.31.5≥40岁2.12.2肌无力客观存在的对称性上肢近端肌无力，通常呈进行性加重0.70.7客观存在的对称性下肢近端肌无力，通常呈进行性加重0.80.5颈屈肌肌力弱于颈伸肌1.91.6下肢近端肌力弱于远端肌力0.91.2皮肤表现向阳疹3.13.2Gottron疹2.12.7Gottron征3.33.7其他临床表现吞咽困难或食管运动障碍0.70.62017年ACR/EULAR关于特发性炎症性肌病的分类标准单击此处添加标题变量无肌肉活检评分有肌肉活检评分实验室检查抗Jo-1（抗组氨酰tRNA合成酶）抗体阳性3.93.8血清CK、LDH、AST或ALT升高1.31.4肌肉活检特征-存在肌纤维周围单核细胞浸润肌内膜，未侵入肌纤维1.71.2肌束膜和/或血管周围单核细胞浸润1.9镶边空泡3.1判定标准（评分总和）排除特发性炎症性肌病（概率<50%）<5.3<6.5可疑特发性炎症性肌病（50%≤概率<55%）5.3~5.56.5~6.7拟诊特发性炎症性肌病（55%≤概率<90%）5.5~7.56.7~8.7确诊特发性炎症性肌病（概率≥90%）≥7.5≥8.7特发性炎症性肌病治疗应遵循个体化原则，进行全面评估后进行：首选糖皮质激素：初始阶段0.75～1mg/（kg·d）泼尼松，持续4～6周，监测血清CK水平和评估肌力，然后逐渐减量或添加另一种免疫抑制剂，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、他克莫司或吗替麦考酚酯。危重症者：甲泼尼龙、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。甲强龙冲击0.5～1.0g×