病历书写与规范管理制度

病历书写与规范管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病历的书写，确保医疗文书的准确性和科学性，提高医疗质量，保障患者的权益，订立本制度。本制度依据相关法律法规，遵从医疗伦理的基本原则，并结合我院的实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于我院全部医务人员，包含全院各科室、各级别的医生、护士和其他相关工作人员。第三条定义病历：指医生或其他医护人员在患者就诊期间，对患者病情、治疗方案以及医疗过程进行书写的一种医疗文件。病历书写：指医务人员依据患者的实际情况进行记录、整理和书写的过程。第二章病历书写的基本要求第四条完整性患者的每一次就诊都应编写一份病历，而且要求病历必需完整、准确、规范、清楚、易读。病历应包含病史、体格检查、试验室检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。第五条准确性病历中的记录必需真实可靠，准确地反映患者的病情、治疗过程和医生的推断。病历中的信息应与其他相关医疗文件相互印证，确保全都性。第六条规范性病历的书写应遵从统一的规范，包含病历的命名、页面设置、字迹规范等。病历中的术语应使用规范的医学术语或公认缩略语，不得使用不规范或易混淆的术语。第七条时效性病历应及时进行书写，不得拖延。查房病历应在当天结束后的24小时内完成。第三章病历书写的具体要求第八条病历的命名每份病历必需标明患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室和病床号。病历的命名格式为“患者姓名_性别_年龄_住院号_科室_病床号”。第九条病史的记录病史记录应包含患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。病史必需详尽完整，遗漏紧要信息可能导致诊断错误。第十条体格检查的记录体格检查记录应包含患者的一般情况、神经系统、呼吸系统、心脏系统、消化系统、泌尿系统等相关检查。体格检查的异常情况必需认真描述，并结合其他检查结果进行分析和推断。第十一条试验室检查的记录试验室检查记录应包含患者的各项试验室检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。试验室检查结果必需准确无误，并结合患者的病情进行综合推断。第十二条诊断和治疗方案的记录诊断记录应包含对患者疾病的明确诊断，必需时应注明病情的分型、病因、病理等信息。治疗方案应依据患者的具体情况订立，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等内容。第十三条医嘱的记录医嘱应包含患者的用药、用量、用法、疗程等认真信息。医嘱应依据患者的病情进行调整，必需时应进行说明和解释。第四章病历书写的管理要求第十四条病历的归档患者出院后，病历必需依照规定进行归档。病历归档应依照科室和时间进行分类，确保病历的查找和复查。第十五条病历的保密医务人员必需严格保护患者的隐私和个人信息，不得将病历外借或泄露。医务人员应对查阅病历进行登记，记录查阅的时间和目的。第十六条病历的质量把关医务人员应相互监督，确保病历的准确性和规范性。医务人员发现病历不规范或存在问题时，应及时矫正或向上级汇报。第十七条病历的教育和培训医院应定期组织病历书写的教育和培训活动，提高医务人员的病历书写水平。新进医务人员必需参加病历书写的培训，并通过考核才略独立书写病历。第五章罚则和监督第十八条违反规定的处理对于病历书写不规范、不准确的行为，医院将依法依规进行处理。违反规定者，应依据违规程度轻重，予以警告、罚款、扣款、停职、开除等相应的惩罚。第十九条监督和检查医院将定期对病历的书写进行监督和检查，确保规范执行。监督和检查应包含对病历的内容、书写质量、保密措施等方面的全面把关。第六章附则第二十条本制度的解释