医药卫生亟需重新认识的重要部位感染-病原谱变化、耐药菌现状与抗菌治疗策略081222中山-1

亟需重新认识的重要部位感染

－病原谱变化、耐药菌现状

与中重度感染抗菌治疗策略复旦大学附属中山医院胡必杰1/7/20251Dr.HUBijie为什么感染的治疗变得越来越难？胃癌手术后高热、咳嗽、气急，三代头孢菌素治疗无效ESBL感染?老年肺炎痰培养阴性，多种抗菌药物治疗仍高热不退耐药厌氧菌感染？淋巴瘤化疗后两肺多发阴影伴高热，多种抗生素治疗无效肺曲霉菌感染？颅脑和胸腹联合外伤后血培养持续嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药菌？肝癌介入治疗后，发热伴严重腹泻，粪便检查阴性艰难梭菌感染？1/7/20252Dr.HUBijie近二十年，很多部位感染的病原谱和耐药状况已发生显著改变，您的临床诊疗思路和抗感染治疗策略，是否已进行相应的调整？1/7/20253Dr.HUBijie30年40余种新病原体1/7/20254Dr.HUBijie1/7/20255Dr.HUBijie对临床更密切的普通病原菌认识不足特点常为已认识的微生物发病数量增加耐药率增加：MDROs，真菌有效药物治疗能改善预后1/7/20256Dr.HUBijie【案例】

您还在用青霉素G治疗社区肺炎吗？30年前病原谱：大多数是肺炎链球菌引起药敏谱：肺链对青霉素非常敏感结果：治疗常成功现在病原谱：肺链、流杆＋支原体、衣原体、军团菌药敏谱：约半数的肺链对青霉素G耐药结果：治疗经常失败1/7/20257Dr.HUBijie3.HeLixian,Hu

Bijie,etal.2005.Unpublisheddata我国CAP流调（1）：22城市33家医院595例

（2003～2005）何礼贤，胡必杰等。待发表1/7/20258Dr.HUBijie刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8我国CAP流调（2）1/7/20259Dr.HUBijie青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410我国青霉素不敏感肺炎链球菌越来越多王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-1601/7/202510Dr.HUBijie2005.9-2006.9我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性％51.6％23.5％24.7％我国部分地区耐青霉素肺炎链球菌PRSP高达48.4%1/7/202511Dr.HUBijie病原谱和耐药性变化显著的

常见感染还有哪些？肺炎血流感染感染性心内膜炎感染性腹泻泌尿道感染……金葡菌大肠杆菌不动杆菌铜绿假单胞菌念珠菌……1/7/202512Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原谱变化(1)

肺部感染：社区肺炎，医院肺炎，ICH肺炎1/7/202513Dr.HUBijie引起肺炎的病原体是什么？右下肺炎两肺炎症1/7/202514Dr.HUBijie社区肺炎常见误区应尽量住院治疗尽量静脉给药主要是肺炎链球菌引起，首先青霉素G治疗应该从低级、窄谱的抗菌药物开始选择耐药菌很少，不必做病原学检查，更不要抽血培养抗菌治疗最好用到胸片炎症吸收为止1/7/202515Dr.HUBijie人口统计学资料年龄 男 年龄

女 年龄-10护理院 +10合并症肿瘤 +30肝脏疾病 +20充血性心力衰竭 +10脑血管疾病 +10肾脏疾病 +10体检精神状态改变 +20呼吸≥30次/分 +20S＜90mmHg +20T＜35或≥40℃ +15P≥125次/分

+10实验室和影像学表现 动脉学lpH<7.35 +30BUN30mg/ml +20血清钠<130mmol/L +20血糖>250mg/ml +10血球压积<30% +10Po2<60或SaO2＜90% +10胸腔积液 +10PneumoniaSeverityIndex(PSI)1/7/202516Dr.HUBijieRiskcategoriesaccordingto2validationcohorts(38039inpatientsand2287inandoutpatients)入院决策PSI总分 组 死亡率% 治疗无修正因素 1 0.1–0.4 门诊

≤70 2 0.6–0.7 门诊

71～90 3 0.9–2.8 留观91～130 4 8.5–9.3 住院≥130 5 27–31.1 进ICU

FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-2501/7/202517Dr.HUBijie简单实用：CURB-65标准标准意识紊乱BUN>20毫克/分升呼吸>30次/分低血压（S<90或D<60mmHg）年龄>=65岁简化版CURB-65，不需要检测BUN水平，用于诊所结果0 0.7%1 2.1%2 9.2%3 14.5%4 40%5 57%建议0-1 门诊治疗2分 住院治疗>=3分 进ICU治疗1/7/202518Dr.HUBijie重症社区肺炎诊断标准

次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)1/7/202519Dr.HUBijie2007年IDSA/ATS关于CAP治疗指南IDSA2003年指南1.门诊患者

既往体健近期未使用抗生素近期使用过抗生素有合并症近期未使用抗生素近期使用过抗生素2.住院非ICU近期未使用抗生素近期使用过抗生素3.住ICU患者不考虑绿脓感染者不考虑绿脓感染但β-内酰胺类过敏者考虑绿脓感染者考虑绿脓感染且β-内酰胺类过敏者IDSA/ATS2007年指南1.门诊患者

既往体健且前3个月未使用抗生素有合并症、免疫抑制状态、前3个月使用过抗生素大环内酯高耐药性肺链感染率高（＞25％）2.住院非ICU3.住ICU患者4.特别关注考虑绿脓感染者考虑MRSA感染者IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)1/7/202520Dr.HUBijie社区肺炎（1）人群病原体首选次选轻症(不住院)

意识紊乱尿素氮>19mg/dl

呼吸>30次/分血压<90/60mmHg

年龄>=65(无或仅1项者)无伴发病肺支，肺链，病毒酒精中毒肺链，厌氧，肠杆支气管扩张？COPD

流杆，卡他，肺链静脉吸毒金葡菌(血源性)脑血管意外后误吸口腔菌，肺链支气管阻塞后肺链，厌氧菌流感后肺链，金葡菌阿奇，克拉，多西呼吸氟喹诺酮(阿奇/克拉)＋(大剂量阿莫，阿莫/克拉，头孢地尼，泊肟，丙烯)疗程：肺链：热退3d；菌血症10～14d肺炎衣原体：21d军团菌：10～21d肠杆、金葡、厌氧菌致坏死肺炎：>2w1/7/202521Dr.HUBijie社区肺炎（2）人群病原体首选次选中度(住院)

治疗至：至少治疗5d

热退48～72h

血压稳定能进食不吸氧SaO2>90病原体同上痰和血培养（病情越重价值越大）尿抗原:军团菌,肺链头孢曲松＋阿奇欧他培南呼吸氟喹诺酮左氧，莫西，加替1/7/202522Dr.HUBijie社区肺炎（3）人群病原体首选次选重症(住ICU)

并非所有的住ICU肺炎，符合ATS/IDSA关于重症肺炎的定义；并非所有的ICU肺炎需要用2天抗革兰阴性杆菌治疗合并流感：金葡菌和肺链可能；要怀疑需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌；危及生命的感染覆盖肺链和军团菌肺炎球菌高耐因素万古＋(左氧,莫西)利奈唑胺＋(左氧,莫西)抗铜绿B内酰胺+(左氧,莫西)/氨基糖甙(用后者则加阿奇)严重B内酰胺过敏，用氨曲南替代大剂量氨苄或青G＋阿奇＋(左氧,莫西)B内酰胺过敏:万古＋(左氧,莫西)1/7/202523Dr.HUBijie患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C。既往体健。外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多。先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC6500，P73％。什么病原体引起的肺炎？选择何种抗菌药物治疗？

临床情景军团菌红霉素1/7/202524Dr.HUBijie铜绿假单胞菌易感因素结构性肺部疾病（支扩）糖皮质激素治疗（每日强的松>10mg）过去1月内广谱抗生素治疗>7天营养不良1/7/202525Dr.HUBijie2005ATS/IDSA定义医院内获得性下呼吸道感染

hospitalacquiredlowerrespiratorytractinfections,HALRTI医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP卫生保健相关性肺炎

Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎

Ventilator-associatedpneumonia，VAP2008年美国CDC新定义：放弃使用nosocomial一词；改hospitalacquiredinfection为healthcare-associatedinfection，缩写仍为HAI1/7/202526Dr.HUBijie医院内肺炎的病原构成

病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<11/7/202527Dr.HUBijieHAP可分为早发HAP及晚发HAP2005年，美国胸科协会（ATS）按发病时间不同将HAP分为早发HAP和迟发HAP早发HAP为入院后≥48h并<5天内发生的HAP入院后≥5天发生的HAP为迟发HAPATS.AmJRespir

CritCareMed2005;171:388-4161/7/202528Dr.HUBijie医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数ATS.AmJRespir

CritCareMed2005;171:388-4161/7/202529Dr.HUBijieHAP常见耐药革兰阴性杆菌肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL)肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌铜绿假单胞菌，其他假单胞菌鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌属伯克霍尔德菌属产碱杆菌属，黄杆菌属

NPRS结果显示，铜绿、鲍曼和产ESBL的肠杆菌科细菌，作为MDR问题正在凸现1/7/202530Dr.HUBijieHAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属1/7/202531Dr.HUBijieHAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌1/7/202532Dr.HUBijie多重耐药(MDR)病原体危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）90天内接受过抗菌治疗或曾住院的早发型HAP在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗1/7/202533Dr.HUBijieSICU64例VAP病原谱构成

（2003～2005年复旦大学附属中山医院）病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计

株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.3919.11123.4假单胞菌1225.5铜绿假单胞菌714.9714.9其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8大肠埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催产克雷伯菌12.112.1阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.1471001/7/202534Dr.HUBijie男性，76岁，脑血管意外意识模糊入院。经积极抢救包括人工气道机械通气等治疗后，神经系统症状控制，但出现高热、黄痰增加和吸氧浓度增加。胸片示两肺炎症，经三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物治疗无效。什么病原体引起的肺部感染？如何选择抗菌药物治疗？

临床情景产ESBL的肺炎克雷伯杆菌1/7/202535Dr.HUBijieVAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20001/7/202536Dr.HUBijie某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍热退，并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性会诊要求还要做哪些病原学检查项目？如何选择抗感染药物？特殊病原体检查巨细胞病毒：抗体阳性。肺孢子菌（卡氏肺孢子虫）临床情景1/7/202537Dr.HUBijie细菌以外病原体引起的肺炎心脏移植术后的巨细胞病毒肺炎艾滋病并发肺孢子菌肺炎肺吸虫肺部感染，阿米巴肺部感染肺真菌感染（曲菌，隐球菌，念珠菌）1/7/202538Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原谱变化(2)

血流感染和感染性心内膜炎1/7/202539Dr.HUBijie某男，52岁，16天前因为皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后经头孢他啶、左氧氟沙星、泰能、氟康唑等治疗，并予人工气道机械通气，病情明显恢复。1周前发热又起，很快达39～40℃。用泰能、氟康唑等无效。第一次会诊排除肺炎。考虑导管败血症拔除CVC；导管和血培养；改用万古霉素。待培养结果调整用药临床情景1/7/202540Dr.HUBijie第2天早晨，中心静脉导管培养阳性，涂片革兰阳性球菌；下午病人体温降至38℃第3天早晨血培养阳性，涂片为酵母样菌。同时纠正前1天的报告结果：导管培养为念珠菌（非白色念珠菌）第二次会诊：如何使用抗真菌治疗？此引起败血症的念珠菌对氟康唑敏感吗？1/7/202541Dr.HUBijie血流感染与相关术语的定义菌血症毒血症败血症脓毒血症SIRSSepsis血流感染BSI1/7/202542Dr.HUBijie关于血流感染导管相关血流感染（CR-BSI）是目前最重要的类型，阳性球菌为主，念珠菌明显增加，鲍曼曾暴发其他部位感染扩散引起的菌血症，临床检出率在增加，与原发部位感染的病原菌谱相似伤寒沙门菌减少，革兰阳性杆菌增加感染性心内膜炎（IE）草绿色链球菌仍最常见，但金葡菌（尤其静脉吸毒）、真菌感染明显增加要重新认识血培养技术，骨髓培养多无意义1/7/202543Dr.HUBijie血培养结果分析

（复旦大学附属中山医院，2004.1～2007.12）3202株血培养分离菌2279例（剔除重复菌）BSI1/7/202544Dr.HUBijie2279次血流感染病原谱变迁1/7/202545Dr.HUBijie血流真菌感染发生率比较构成比1/7/202546Dr.HUBijie191例真菌血流感染病原体分布

2004200520062007合计白念珠菌714212264近平滑念珠菌3811931热带念珠菌164920光滑念珠菌7510628季也蒙念珠菌01113葡萄牙念珠00112念珠菌属735621隐球菌23218酵母11103曲霉菌12104毛孢子菌13217合计304659561911/7/202547Dr.HUBijie某女，25岁，原有SLE2年，近两周出现高热；血培养3次，其中两次为CoNS；多种抗菌药物治疗无效，包括万古霉素。会诊CoNS不是同源抗菌治疗无效排除血流感染，SLE发作。激素治疗……临床情景1/7/202548Dr.HUBijie改变错误的血标本送检方法，

提高感染诊断的准确性背景BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血调查结果2006年下半年：采样错误严重，怀疑BSI时，80％以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于20%2007年下半年：全市平均双份送检率达到82.3%上海市1/7/202549Dr.HUBijie复旦大学附属中山医院

双份血培养送检率1/7/202550Dr.HUBijie同样规模医院的血培养数国内多数三甲综合医院 2~10 瓶/天复旦大学中山医院 20～30瓶/天香港玛丽医院 200瓶/天台湾大学医院 300瓶/天JohnHopinksHospital 300～400瓶/天1/7/202551Dr.HUBijieUniversityofColumbia&CornnelMedicalCenter台大医院中山医院1/7/202552Dr.HUBijieJohnHopinksHospital每天接受血培养标本300－400份！1/7/202553Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原谱变化(3)

其他感染：胃肠道感染…1/7/202554Dr.HUBijie关于成人感染性腹泻普通粪便培养主要分离沙门菌和志贺菌，城市人群中已经明显减少；致病性大肠杆菌需要选择培养基；特殊培养以往分离霍乱菌，很少见但要警惕；社区感染中嗜盐弧菌检出率有明显增加；病毒性腹泻中诺如病毒，可引起社区和医院感染暴发抗生素相关腹泻主要是艰难梭菌引起，发病增加，但检出困难，多采用经验性治疗，可暴发，要隔离1/7/202555Dr.HUBijie抗生素相关腹泻最常见病原体？白色念珠菌金葡菌绿脓杆菌艰难梭菌志贺菌沙门菌嗜盐弧菌1/7/202556Dr.HUBijie伪膜性肠炎：病原体？王X，女，65Y，长期血透。2周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。本次入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。T38℃，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。结肠镜检：乙状结肠部份，肛门以上15至40公分间，结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。1/7/202557Dr.HUBijie艰难梭菌ClostridiumDifficile1978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌；医院感染腹泻中最常见病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少带此菌；只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数是使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；许多携带者可无症状。症状轻重差异甚大潜伏期少于1周。25％于48～72h自行缓解1/7/202558Dr.HUBijie艰难梭菌相关腹泻的诊断试验试验方法敏感性特异性纤维镜观察伪膜++++++病原检测细菌培养++++++++乳胶试验+++++免疫测试卡++++++PCR??毒力测试细胞毒力测试+++++++++EIA测毒素A/B++++++++1/7/202559Dr.HUBijie女性，30岁，尿频、尿急、尿痛2天，高热1天，尿常规见较多WBC。给予头孢哌酮2g，iv，bid，次日症状减轻，体温下降。即改用环丙沙星0.5g，bid，p.o.，症状又显。病人要求换回头孢哌酮，而医生要求其继续治疗。什么病原体引起的尿路感染？如何选择抗菌药物治疗？

临床情景耐环丙沙星大肠杆菌根据药敏选敏感抗菌药物1/7/202560Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原谱变化(4)

深部真菌感染1/7/202561Dr.HUBijie美国死于感染性疾病的十大原因

（1980和1997比较）820围产期828真菌101053胃肠道1305围产期91259结核1277肝胆管82370真菌1377胃肠道74596肝胆管1402细菌性脑膜炎65577心脏2333肺结核513,413肾脏/泌尿道2486心脏416,524HIV/AIDS8006肾脏/泌尿道322,396败血症9438败血症287,181呼吸道56,966呼吸道1死亡人数感染类型死亡人数感染类型19971980致病性深部真菌组织胞浆菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌条件致病性真菌隐球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌肺孢子菌深部真菌的常见种类1/7/202563Dr.HUBijie侵袭性真菌感染已变得越来越常见发病率增加：易感人群增加骨髓和实体器官移植肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管肠外应用广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV/AIDS流行检测或诊断技术提高肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检血清抗原，PCR…接触真菌机会增加？中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）1/7/202564Dr.HUBijie4种常见医院感染类型中均有上升趋势1/7/202565Dr.HUBijie【病例】两肺结节伴空洞男，59岁，1周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，38.4C，无胸痛、咯血。胸部CT示“两肺弥漫性肺癌？”，2006年10月17日支气管镜检查后入院。既往无体健，吸烟史30支/天×40年。1/7/202566Dr.HUBijie纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。WBC3.5*10^9/L,N62.4%；ESR:36mm/H；血糖：20+mmol/L血GM（2006-10-27）：1.311/7/202567Dr.HUBijie中山医院54例肺曲霉病临床分析：年份分布1/7/202568Dr.HUBijie中山医院54例肺曲霉病临床分析：科室分布1/7/202569Dr.HUBijie【病例】乳腺癌根治术后化疗6次再放疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热女，47岁，浙江象山人。6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急，时有发热。无咯血、胸痛等。4年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗6次。1年前行胸部CT检查发现纵隔淋巴结肿大并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。胸部CT示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条索网格状高密度影。1/7/202570Dr.HUBijie2007-7-31支气管镜：声门下约1.5cm开始见广泛分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突上约5cm。病理：坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺泡组织。组织培养为烟曲霉。气管曲霉菌感染1/7/202571Dr.HUBijie【病例】曲霉菌肺炎男性，27岁，2007-2-17入院。20天前出现发热，体温39.0-40.0℃。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。检查：血常规：WBC14×109/LN％76.8%IgE2254IU/mlANCA(－)血GMI0.340.46

胸部CT示：右下肺片状高密度影，密度不均，其间见空洞，右肺、左上肺斑片状影。TBLB病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染曲霉菌。1/7/202572Dr.HUBijieAspergillusspecies:ClinicalDiseaseSpectrumofhumandiseaseInvasiveaspergillosisColonizationofrespiratorytractPulmonaryaspergilloma/mycetomaAllergicbronchopulmonaryaspergillosis&sinusitisAllergySaprophyticSemi-invasiveInvasiveColonizationTracheobronchitis,chronicnecrotizingaspergillosisMarretalIDClinNAm2002;16:875-951/7/202573Dr.HUBijie【案例】患者，女性，50岁因“反复咳嗽、咳痰20余年，再发1月”就诊。患者20余年前因“过敏”出现打喷嚏、流涕，之后反复出现咳嗽、咳脓痰，痰液粘稠不易咳出，可呈拉丝状外观。无明显发热、咯血、胸痛。因咳嗽、咳痰发生频繁，且抗感染治疗效果不佳，于1988行右中肺切除术。2006年患者再次发生咳嗽、咳脓痰，痰液性状同前。支气管镜检查示左上肺支气管痰栓形成。胸部CT附后。因患者抗感染后上述情况缓解不佳，予行左上肺切除术。1/7/202574Dr.HUBijie过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA哮喘表现慢性肺炎表现向心性支气管扩张和指套样改变血嗜酸细胞高，血清IgE高支气管镜检查粘稠清亮分泌物糖皮质激素治疗有效抗曲霉治疗减少复发。。。。。。1/7/202575Dr.HUBijie【病例】鼻咽癌行放化疗两肺多发病灶男，61岁5月前诊断鼻咽癌行放化疗。偶有干咳，无咯血、胸痛。胸部CT示双肺多发片状、类结节状阴影。支气管镜检查示气管支气管通畅，粘膜光滑，未见新生物，病理示慢性炎症隐球菌乳胶定性试验：阳性；2次乳胶凝集定量试验：滴度（1：80）1/7/202576Dr.HUBijie男性，33岁，“干咳2月余”入院1/7/202577Dr.HUBijie2006年2月支气管镜检查行TBLB：活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。HE染色PAS染色血清乳胶凝集试验隐球菌：阳性，滴度＞1:6401/7/202578Dr.HUBijie42例非AIDS患者肺隐球菌病

影像学特征和诊断方法研究

目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断方法的认识。方法：2003~2008年中山医院确诊42例非AIDS肺隐球菌病结果：均无禽鸟或其粪便接触史，免疫健全者占71.4%（30/42）。14例（33.3%）无起始症状，于体检或其他疾病常规检查时偶然发现肺部病灶；…结论：1/7/202579Dr.HUBijie如何确定肺部念珠菌病？检查有无口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌丝痰液细胞学检查，咳痰标本是否合格定量或半定量计数，真菌浓度是否较高多次重复培养，是否一直存在必要时采集下呼吸道免污染标本感染部位活组织检查发现有假菌丝侵入组织1/7/202580Dr.HUBijie肺部真菌感染的诊断项目宿主临床表现主要指标：晕轮征、新月征、空洞次要指标：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难、胸膜摩擦音、新的肺部浸润但不够主要指标组织病理微生物学涂片与培养抗原检测：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌细胞壁上的多聚抗原；1-3-β-D-葡聚糖也是一种真菌抗原成分（检测方法：乳胶颗粒凝集试验或ELISA法）基因检测：PCR1/7/202581Dr.HUBijie白念

热带念

近平滑念

克柔念平滑念

新生隐球菌荚膜组织胞浆菌

皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫曲霉镰刀霉毛霉根霉各种药物的抗真菌谱比较真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF1/7/202582Dr.HUBijie重视感染的病原学诊断

机关枪打鸟已是昨天的故事!1/7/202583Dr.HUBijie香港玛丽医院的五个“GigGun”Imipenem泰能Meropenem美平Cefepime马斯平Ceftazidime复达欣Tazocin特治星(Sulperazon)舒普深1/7/202584Dr.HUBijie“BigGun”和“大万能”不能管住的感染的疾病谱在改变以往少见的微生物，如曲霉，非结核分枝杆菌病原菌的耐药性在增加泛耐药的GNB：如铜绿，不动GPC：VRE真菌：非白念珠菌1/7/202585Dr.HUBijie用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？1/7/202586Dr.HUBijie门诊CAP，下列情况要做病原检查流感vs

呼吸道合胞病毒（RSV）鉴别A型流感和B型流感SARS、禽流感（H5N1）生物恐怖病原体军团菌CA－MRSA结核分支杆菌真菌1/7/202587Dr.HUBijie单病种质量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术卫生部《医院管理评价指南（2008版）》1/7/202588Dr.HUBijie住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制判断是否符合入院标准氧合评估病原学诊断住院24小时以内，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养

抗菌药物时机入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查抗菌药物疗程（平均天数）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导符合出院标准及时出院平均住院日/住院费用1/7/202589Dr.HUBijie上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标

1．病原学检测：治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。4随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。2.正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2)医院内肺炎患者。4到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。2过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。1/7/202590Dr.HUBijieCAP需要进行病原学检查的临床情形（HAP呢？）指征血培养痰培养军团菌尿抗原检测肺炎链球菌尿抗原检查其他ICU患者XXXXX(BAL)门诊患者抗生素治疗无效XXX空洞性阴影XXX(TB,F)白细胞减少XX酗酒XXXX慢性严重肝脏疾病XX严重阻塞性/结构性肺疾病X无脾（解剖性或功能性）XX近期旅行（2周内）XX(Tab8)军团菌尿抗原检测阳性X(培养)不适用肺炎链球菌尿抗原检测阳性XX不适用胸腔积液XXXXX(胸水)1/7/202591Dr.HUBijie呼吸道分泌物细菌检查

要重视定量或半定量培养HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（敏感性<25%;阳性也可能肺外感染)

咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确；部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。1/7/202592Dr.HUBijie特殊和危重病例的快速结果当天涂片报告次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式1/7/202593Dr.HUBijie两肺弥漫性浸润病灶感染病原体？衣原体军团菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒1/7/202594Dr.HUBijie急诊科医生快速检测流感A+B

（澳门镜湖医院）1/7/202595Dr.HUBijie我国亟需引进、建立

非培养的病原体检测技术GM试验，G试验军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测呼吸道病毒检测1/7/202596Dr.HUBijie传统的棉签会严重不少细菌的生长1/7/202597Dr.HUBijie您认识这些工具吗：运送培养基？1/7/202598Dr.HUBijie你会选择粪便检验项目吗？粪常规培养：沙门菌，志贺菌粪特殊培养：霍乱与副霍乱菌，弧菌粪真菌培养：价值？粪艰难梭菌培养：不常规进行1/7/202599Dr.HUBijie了解我院耐药菌现状

提高经验性抗菌治疗水平！1/7/2025100Dr.HUBijie耐药分类耐药分类天然耐药获得性耐药多重耐药定义>=2种？>=2类？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB1/7/2025101Dr.HUBijie全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势

SMART

研究（2003–2007）aCefepimeandcefepime/clavulanicacidusedtodetermineESBLstatus;ceftazidimeandcefotaximewith/withoutclavulanicacid

wereused2005–2007.AdaptedfromBadalR,etal.Posterpresentedat:48thAnnualICAAC;25–28October2008.PrevalenceofESBL-ProducingStrainsAmong18,845

E.coli,K.pneumoniae,andK.oxytoca

Isolates2004aPrevalence,%Asia/PacificLatinAmericaMiddleEast/AfricaEuropeNorthAmerica045402003a20052006200735302520151051/7/2025102Dr.HUBijieSlide103CommunityOnset(<48hours)院内获得性社区获得性医院和社区感染中肺炎克雷伯ESBL阳性率

（SMART研究，2003-2007）1/7/2025103Dr.HUBijie欧洲细菌敏感率:产ESBL的大肠杆菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐药检测，了解当地的耐药谱1/7/2025104Dr.HUBijie2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测网：临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%1/7/2025105Dr.HUBijie革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布1/7/2025106Dr.HUBijie革兰阳性菌分布33278株革兰阳性菌分布1/7/2025107Dr.HUBijie20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉1/7/2025108Dr.HUBijie10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉1/7/2025109Dr.HUBijie13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟1/7/2025110Dr.HUBijie7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟1/7/2025111Dr.HUBijie10409株金黄葡萄球菌对常用

抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素1/7/2025112Dr.HUBijie4472株粪肠球菌对常用

抗菌药物的耐药率耐药率(%)氨苄西林万古霉素替考拉宁利福平米诺环素左氧沙星青霉素G庆大霉素四环素红霉素1/7/2025113Dr.HUBijie绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-20041/7/2025114Dr.HUBijie出现了PDR-鲍曼不动杆菌阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R1/7/2025115Dr.HUBijie中山医院细菌耐药监测结果（2008年1月～6月）复旦大学附属中山医院临床微生物与院内感染监控中心1/7/2025116Dr.HUBijie恰当的抗菌药物治疗

影响中重度感染预后最重要因素！1/7/2025117Dr.HUBijie3项干预性治疗对Sepsis死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-16241/7/2025118Dr.HUBijie脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例Vallésetal.

Chest

2003123:1615–1624病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大1/7/2025119Dr.HUBijieKollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染2040院内感染因社区感染入院再感染17％34％45％传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素品种选择不当或错误普遍1/7/2025120Dr.HUBijie1/7/2025Dr.HU

Bijie121恰当的抗感染治疗

不仅仅是选择体外敏感的药物！1/7/2025121Dr.HUBijie什么是恰当的使用抗菌药物？有效覆盖：选择敏感的药物品种及时给药：第一时间给予恰当治疗优化治疗：选择合适剂量、途径、间隔降阶梯：根据细菌学结果调整抗生素正确的疗程：避免过长时间使用药物1/7/2025122Dr.HUBijie为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？新治疗方案第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程1/7/2025123Dr.HUBijie1/7/2025124Dr.HUBijie0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>361/7/2025125Dr.HUBijieLodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515铜绿假单胞菌血流感染：

延迟治疗与30天病死率的关系p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5244%19%20%19%恰当治疗前延误的时间（小时）病死率（30天）延迟治疗44%早期治疗19%1/7/2025126Dr.HUBijie与疗效相关的PK/PD参数浓度(mg/L)时间(小时)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC时间依赖浓度依赖AUC/MIC=AUIC1/7/2025127Dr.HUBijieMIC=2ug/ml峰浓度T>MIC12hr24hr时间依赖型抗菌药物选用方案当T>MIC超过40%时，临床治疗可有效！1/7/2025128Dr.HUBijieMIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌药物选用方案1/7/2025129Dr.HUBijieTimeaboveMIC最大化的方法当T>MIC<40%时，可使用什么方法到达40％以上，即有效！Duration3“D”原则Drug1、PD优异的抗菌活性

(MIC90值低的药物)2、PK具有充分的用药量(安全性高的药物)Dose3、增加每天的用药次数4、增加每次的使用剂量Duration5、延长每次用药的持续时间1/7/2025130Dr.HUBijie美平1.0gQ8h

时的T>MIC%

A:给药间隔的时间

B:T>MICB/A:T>MIC%

碳青霉烯类的T%>MIC需达到40％MIC

给药方案MICμg/ml%T>MIC1gq8hiv30分钟1gq8h延长点滴时间到3小时8－42.6%440％55.9%253％68.8%164％81.6%美平对于90－100％的绿脓杆菌MIC值在8

g/ml以下。1/7/2025131Dr.HUBijie10090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h点滴1.0h点滴2.0h点滴3.0h点滴MIC分布美罗培南对铜绿假单胞菌的

MICs

分布美罗培南1000mg–

最大杀菌的达标率延长给药时间

-优化抗生素疗效DrusanoG.ClinInfectDis2003;36(Suppl1):S42-50.1/7/2025132Dr.HUBijie美罗培南经验性治疗革兰阴性杆菌VAP回顾性队列研究：美罗培南作为初始经验性治疗革兰阴性杆菌VAP患者两组分别为美罗培南1克每6小时一次连续输注美罗培南1克30分钟输注每6小时一次结果： 连续输注组常规输注组 临床治愈率 90.5% 59.6%（p<0.001）LorenteetalAnnalsofPharmacotherapy20061/7/2025133Dr.HUBijie延长输注时间与治疗过程中耐药菌株出现的关系

G.DrusanoImpactofpharmacodynamicdosingofmeropenemonemergenceofresistanceduringtreatmentofventilator-associatedpneumonia(VAP):aprospectiveclinicaltrial.ICAAC2005

美罗培南2克，每8小时一次，每次输注时间大于3小时，同时联用妥布霉素5mg/kg/24hrs治疗第7日重复所有患者呼吸道标本培养10%患者在治疗过程中出现耐药菌株生长（以往研究发生率为25-40%）1/7/2025134Dr.HUBijie给药方案BactericidalCFR(%)－治疗成功率％大肠杆菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动绿脓杆菌亚胺培南

0.5gq6h97.9100.078.259.6美平