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文档简介

放射科急诊病历书写规范制度第一章总则为提高放射科急诊病历的书写质量，确保病历信息的准确性和完整性，依据国家相关法律法规及医院内部管理规定，特制定本制度。放射科急诊病历是患者诊疗过程中的重要记录，直接影响到后续的医疗决策和患者的健康管理。第二章适用范围本制度适用于本院放射科所有医务人员，包括放射科医生、技师及相关辅助人员。所有参与急诊病历书写的人员均需遵守本制度，确保病历书写的规范性和一致性。第三章病历书写的基本要求病历书写应遵循真实、准确、及时、完整的原则。所有病历记录必须使用医院统一的病历模板，确保信息的标准化。书写内容应包括患者基本信息、临床症状、影像学检查结果、诊断意见及治疗建议等。书写时应使用黑色或蓝色墨水，字迹清晰，避免涂改和涂抹。第四章病历书写的具体内容1.患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期及时间等。信息应准确无误，确保能够快速识别患者身份。2.临床症状描述应详细记录患者的主诉、现病史及相关的既往史。描述应客观、准确，避免主观臆断。3.影像学检查结果影像学检查结果应详细记录，包括检查部位、检查方法、影像所见及初步诊断。影像学报告应由放射科医生签字确认，确保结果的权威性。4.诊断意见及治疗建议根据影像学检查结果，提出明确的诊断意见，并给出相应的治疗建议。建议应具体可行，便于临床医生参考。第五章病历书写的时间要求急诊病历应在患者就诊后24小时内完成书写。特殊情况下，如需进一步检查或会诊，书写时间可适当延长，但不得超过48小时。书写完成后，需及时交由相关负责人审核。第六章病历的审核与存档所有急诊病历在书写完成后，需由科室主任或指定的审核人员进行审核。审核内容包括病历的完整性、准确性及规范性。审核通过后，病历应按照医院规定进行存档，确保信息的安全和可追溯性。第七章病历的保密与安全病历信息属于患者的个人隐私，所有医务人员应严格遵守保密规定，未经患者同意，不得向外泄露病历信息。病历存档应采取防火、防潮、防盗等安全措施，确保病历的完整性和安全性。第八章监督与评估机制医院应定期对放射科急诊病历书写情况进行监督和评估。评估内容包括病历书写的规范性、及时性及完整性。对发现的问题，应及时反馈并进行整改，确保制度的有效实施。附则本制度由放射科负

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