急诊病历文书管理制度

急诊病历文书管理制度一、总则1.1目的本制度的目的是规范医院急诊科的病历文书管理，确保病历的准确性、完整性和保密性，提高医疗质量和安全性。1.2适用范围本制度适用于医院急诊科及相关部门的全部医务人员。1.3定义急诊病历：指患者在急诊科就诊时所产生的相关医疗文书，包含急诊病历、检查报告、治疗记录等。急诊科主治医师：指在急诊科担负主治医师职务的医师。病历审核医师：指在急诊科担负病历审核职务的医师。二、病历书写要求2.1病历内容病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断和诊疗计划等内容。病历应及时、准确地记录患者的病情变动、医疗措施和治疗结果等紧要信息。2.2病历书写规范病历书写应使用规范的医学术语和标准诊疗操作符号，不得使用缩写、口语化语言或不规范的词语。病历书写应清楚、工整，避开涂改，如有需更改的部分应注明原因并签名确认。2.3病历填写责任急诊科医生应当亲自书写或口述病历，不得将病历书写责任转派给非医务人员。医生应对病历内容负责，确保病历的真实性和完整性。三、病历审核要求3.1病历审核程序急诊科主治医师应在患者出急诊科之前对相关病历进行审核，核实病历的准确性。病历审核应包含病历格式、内容的完整性和准确性等方面的审查。3.2病历审核责任急诊科主治医师应对本科室病历审核负责，确保审核工作的及时性和准确性。病历审核医师应具备相应资质和丰富的临床经验，对病历内容进行认真审核，确保准确无误。3.3病历审核记录病历审核医师应在病历上签署审核看法，并注明审核时间和审核者的姓名。病历审核记录应作为病历的一部分进行归档保管，不得随便销毁或窜改。四、病历存档要求4.1病历存档程序完整的急诊病历文书应进行归档保管，保证病历的连续性和完整性。病历存档应依照医院的相关规定进行操作，确保病历的安全性和保密性。4.2病历存档责任急诊科管理员应负责病历存档工作，并建立健全的存档管理制度。病历存档人员应具备相应的专业知识和技能，严格执行存档要求，确保病历的安全性和完整性。4.3病历存档期限急诊病历的存档期限应依照医院相关规定执行，通常为10年。存档期满后，该病历可以依照相关规定进行销毁。五、病历查阅权限管理5.1查阅权限掌控医院应建立病历查阅权限管理系统，对不同人员的查阅权限进行合理划分。查阅权限应依据职责和需要进行调配，确保医务人员依照规定的权限查阅病历。5.2查阅记录管理医院应对病历查阅行为进行记录，包含查阅人员、查阅时间和查阅目的等信息。查阅记录应进行审查和审核，保证查阅行为的合法性和必需性。5.3查阅违规惩罚对于未经授权或超出权限查阅病历的人员，医院应进行相应的处理和矫正措施。查阅违规行为严重的人员，医院可以依法追究责任，并采取相应的纪律处分措施。六、附则6.1制度宣贯医院应通过内部培训、宣传教育等形式，将本制度内容宣贯给员工，并定期进行制度的复查和更新。6.2培训医院应加强对医务人员的临床培训，提高其病历填写和审核的本领和水平。医务人员应定期参加相关培训和考核，提高病历管理的专业素养。6.3外部监督医院应接受相关部门和监督机构对病历管理工作的监督，并及时整改和改进不足之处。七、附录本制度自颁布之日起实施，并作为医院急诊科病历管理的依据。本制度的修改和解释权归医院管理层全部，经批准后方可生效。以上就是医院急诊病历文书管理制度的认真内容，目的是为了规范病历