病历文书规范制度

病历文书规范制度第一章总则第一条目的和意义为了规范和提高病历文书质量，保护医疗机构和医务人员的合法权益，确保医疗质量和安全，订立本规范，以便统一规范医务人员的病历文书书写和管理工作。第二条适用范围本规范适用于本医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士和其他相关人员，对于本医院的病历文书书写和管理工作予以规范。第三条定义病历文书：指医务人员在诊疗过程中记录的与患者相关的全部信息的文书。签名：指医务人员在病历文书上亲自签署的姓名和职务。修改：指对已经书写的病历文书中的内容进行更改或增补。错误：指病历文书中存在的不符合医学常识或规范的错误信息。第二章病历文书书写规范第四条书写工具医务人员应使用规定的病历文书书写工具，如规格统一的纸质病历本或电子病历系统。书写工具应保证书写清楚易读，不得使用潦草、模糊或无法辨认的字迹。第五条病历首页病历首页应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。病历首页应包含患者的主诉、现病史、既往史和过敏史等紧要信息。病历首页应包含患者最新的体格检查结果和初步诊断。第六条病程记录每一次就诊都应有相应的病程记录，记录内容应详实、准确、客观。病程记录应包含患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗等内容。病程记录应依照时间次序进行记录，确保病情的动态记录和察看。第七条手术记录手术记录应包含手术前准备、手术过程、手术后处理等认真内容。手术记录应包含手术器械、药品使用情况，如麻醉药品、止血药品等。手术记录应包含手术人员的姓名、职务、手术时间和手术过程中显现的问题和处理情况。第八条出院记录出院记录应包含患者入院到出院期间的治疗情况、转归情况和建议等。出院记录应明确患者的出院诊断、治疗结果和预后等。出院记录应包含患者的用药情况和医嘱。第三章病历文书管理规范第九条病历文书保管病历文书应依照规定的期限进行保管，不得随便丢弃或销毁。病历文书保管期限应依据国家相关法律法规进行规定，病历文书应妥当保管并定期进行备份。第十条病历文书的查阅和复印病历文书的查阅应由相关医务人员进行，查阅者应在病历本上签名，并注明查阅的目的和时间。病历文书的复印需要经过相关医务人员的书面申请，并得到书面批准后方可进行。第十一条病历文书的修改和签名病历文书的修改必需符合实际操作并保持连续性，不能随便修改已经记录的内容。病历文书的修改应在有修改需要的地方注明修改的内容和时间，并由医生本人亲自签名。对于因错误或其他原因需要修改的病历文书，应在修改部分用横线标注错误内容，并在旁边进行修改后的增补。第十二条病历文书的合并和整理对于同一患者的不同病历文书，应依照时间次序进行合并，形成完整的病程记录。对于紧要的病历文书，应及时整理归档并进行标识，方便日后查阅和使用。第四章病历文书的评审和监督第十三条病历文书的评审医院应建立定期评审病历文书的制度，以提高病历文书的质量和规范化水平。病历文书的评审应由相关专业人员进行，对于存在问题的病历文书，应及时提出改进建议和引导看法。第十四条病历文书的监督医院应建立健全的病历文书监督制度，确保病历文书的合法性和准确性。病历文书的监督应由医务管理部门和相关专业人员共同参加，对于严重违反规范的行为，应予以严格批判和矫正。第五章附则第十五条本制度的解释权和修改权归本医院管理层全部。本规章制度自颁布之日起施行，如有增补或修改，将以本医院正式文件形式发布，并在培训或会议中进行转达和解释。第十六条执法和违约医务人员在病历文书的书写和管理工作中