急性非感染性输血反应鉴别和处置指南

急性非感染性输血反应鉴别和处置指南范围本文件提供了急性非感染性输血反应的分类、临床表现、鉴别诊断、处置和辅助诊断要求。本文件适用于用血医疗机构和一般血站。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T203输血医学术语WS/T624输血反应分类术语和定义WS/T203、WS/T624界定的以及下列术语和定义适用于本文件。急性非感染性输血反应acutenon-infectiousbloodtransfusionreactions发生于输血过程至输血后24h内，与输血具有时序相关性的非病原体引起的输血不良反应。非免疫性溶血non-immunehemolysis非免疫因素引起的输血相关性溶血。非免疫因素包括但不限于以下情况：血液制剂保存时间长，红细胞在采供血过程中受到损伤；运输或储存温度不当；冰冻解冻去甘油红细胞中的甘油去除不完全；使用孔径较小的输液针头或快速压力输血器或滚压泵输血；血液加温器使用不当或使用其它不当设备（如微波炉、热水浴等）加热血液；红细胞和低渗液或其他药物同时同管路输入；输入被细菌污染的血液；受血者自身基础疾病或输入的红细胞膜内在缺陷。缩略语下列缩略语适用于本文件。AHTR：急性溶血性输血反应（acutehemolytictransfusionreaction）DIC：弥散性血管内凝血（disseminatedinravascularcoagulation）FNHTR：非溶血性发热反应（non-hemolyticfebriletransfusionreaction）TRALI：输血相关急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury）TACO：输血相关循环超负荷（transfusion-associatedcirculationoverload）TAH：输血相关性低血压（transfusion-associatedhypotension）分类急性非感染性输血反应包括但不限于急性溶血性输血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷、输血相关性低血压、非免疫性溶血和大量输血相关并发症。大量输血相关并发症包括但不限于枸橼酸盐中毒、高钾血症、空气栓塞和低体温反应。急性溶血性输血反应临床表现发生于输血过程至输血后24h内，输入少量（如10mL）不相容血液即可导致急性溶血，AHTR最常见的症状是发热伴或不伴畏寒、寒战。轻症受血者可表现为胸、腰、腹、背部疼痛，重症受血者可出现低血压、呼吸困难和腰部疼痛，严重者可发展为休克，可伴或不伴有DIC。发生血管内溶血的最早征象可能是深红色尿，尤其是麻醉或昏迷受血者，也可能表现为少尿，极少数病例可表现为DIC征象。临床症状的严重程度与输入不相容血液的输入量、抗原量和抗体性质有关。鉴别诊断AHTR的许多症状和体征也可见于其他急性输血反应，如TRALI、非溶血性发热反应和输血相关的脓毒血症。TRALI和输血相关的脓毒血症也可表现为低血压、发热伴或不伴畏寒，但TRALI的典型临床表现是呼吸困难，不会导致溶血。非溶血性发热反应通常也可引起发热或寒战，在没有溶血评估结果的情况下，不容易与严重的AHTR进行区别。鉴别急性溶血性输血反应应考虑非免疫性溶血。受血者的基础疾病进展也会增加AHTR的诊断难度。处置及时识别AHTR，立即停止输血。输注生理盐水维持静脉通道，纠正低血压，维持肾血流量，确保尿流率＞1mL/kg·h。必要时加碳酸氢钠碱化尿液。预防和治疗DIC。必要时，对受血者进行血液透析和换血治疗等。未输完的血液制剂应回收后送到输血科，与患者输血前后样本一起进行输血相容性相关项目复检。必要时，请相关科室会诊。非溶血性发热反应临床表现在输血过程中至输血后4h内，受血者体温≥38℃，且输血导致体温上升≥1℃，可伴寒战、畏寒、呼吸频率增加。部分受血者可不发热，仅寒战、畏寒。鉴别诊断识别FNHTR需采用排除法诊断，其他输血反应的症状、体征和相关的实验室检查均有助于鉴别FNHTR。应排除溶血的可能性。应排除血液被细菌污染的可能性。若受血者输血后出现突发高热，则可能是FNHTR。受血者的基础疾病常可引起发热。处置怀疑发生FNHTR时，宜立刻停止输血，并启动输血反应调查。给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚。严重的发热反应，如寒战，可以用哌替啶治疗。未输完的血液制剂送回输血科，必要时做细菌培养。怀疑为FNHTR，不满足以上标准，不能用其它输血反应解释，按照FNHTR处理。过敏反应临床表现大多数过敏反应症状较轻，其严重程度可从荨麻疹到致命的全身过敏反应。症状一般出现于输血开始后数分钟内。若症状出现于输血结束后4h，则此过敏反应可能与输血无关。荨麻疹常可引起瘙痒，也可出现烧灼痛和钝痛。荨麻疹发生于全身各处，可出现大面积合并成风团。荨麻疹风团一般持续数小时至数天后消退。病情严重者可并发血管性水肿，血管性水肿是一种深部组织肿胀，多发于眼周和唇周，可累及咽喉、舌或肺而导致呼吸窘迫，常见咽喉肿胀、呼吸困难。严重过敏反应通常有荨麻疹和血管性水肿同时存在，可累及其他器官系统，如心血管、呼吸与胃肠道系统等，表现为低血压、意识丧失、呼吸困难、气喘、哮鸣音、腹痛和呕吐。鉴别诊断与严重过敏性反应易混淆的是血管迷走神经反应和低血压反应。严重过敏反应可出现荨麻疹、血管性水肿、皮肤瘙痒和呼吸道症状，如气喘、哮鸣音，而血管迷走神经反应或低血压反应则无上述症状。急性哮喘发作或TRALI可表现上述呼吸道症状，但不表现典型过敏反应症状，如荨麻疹、血管性水肿和皮肤瘙痒。严重过敏反应一般没有发热的特征。服用血管紧张素转换酶抑制剂并进行血浆置换的受血者，有时会发生类似严重过敏反应的低血压表现。处置当出现临床症状时，应暂停输血，对症治疗，查找原因。若出现严重荨麻疹时，应使用H1或H2受体拮抗剂和糖皮质激素进行治疗。肌肉注射肾上腺素，成人剂量0.5mg，儿童剂量0.01mg/Kg，每5min可重复给药。输血相关急性肺损伤临床表现通常包括发热、寒战、呼吸困难、发绀、低血压缺氧，新发或恶化的双侧肺水肿。症状于输血6h内出现，多在输血结束后1h～2h内更趋明显。血常规检查，也可出现急性一过性中性粒细胞减少或白细胞减少。鉴别诊断TRALI是与成人呼吸窘迫综合症在临床上极其相似的一类综合症，不同的是TRALI治疗后通常会在96h内缓解。TRALI还需与严重过敏性输血反应、TACO进行鉴别。严重过敏性输血反应的突出症状为支气管痉挛、喉头水肿、严重低血压、红斑（常融合成块状）和荨麻疹，但无发热和肺水肿。TACO的临床表现与TRALI极为相似，其最突出的症状为呼吸窘迫、呼吸急促和发绀，但TACO为心源性肺水肿且利尿剂治疗有效，而TRALI为非心源性肺水肿且利尿剂治疗无效。突发呼吸窘迫时，除了TACO与TRALI外，还应考虑脓毒血症、心肌梗死和肺栓塞以及导致急性肺损伤的其他可能原因。处置TRALI的治疗包括呼吸和循环支持，根据临床表现进行对症治疗，必要时行机械通气。可给予升压药物以维持血压。输血相关循环超负荷临床表现输血1h～2h内，受血者可能出现下列任一或全部症状和体征：S3奔马律、颈静脉怒张、中心静脉压升高、呼吸困难、端坐呼吸，以及脑钠肽与氨基末端脑钠肽前体升高、血清肌钙蛋白升高等；血压升高伴脉压增大是TACO的特征。检查可发现X片显示心胸比率增大、心电图新发的ST段和T波变化。鉴别诊断TACO最难与TRALI鉴别，这是因为两者均可发生肺水肿。同一受血者可能同时发生这两种输血反应。尽管两者症状出现时间及临床表现相似，但高血压是TACO的典型表现，TRALI较少出现高血压或多为暂时性血压升高。此外，使用利尿剂可快速改善TACO症状。处置一旦出现疑似TACO的症状，应立即停止输血。对症治疗，条件允许的情况下让受血者取坐位，充分给氧，使用利尿剂减少血容量。若确诊为TACO且症状无改善，可加用另一种利尿剂或进行放血治疗。输血相关性低血压临床表现TAH通常发生于输血过程中至输血后1h内，常见于开始输血开始后15min内。输入血液制剂后受血者突然发生临床显著性低血压，且停止输血后，低血压可迅速恢复。低血压判定标准为输血后成人收缩压低于90mmHg，或至少下降40mmHg，或脉压差降至20mmHg以下，儿童收缩压至少下降25%。鉴别诊断TAH应与过敏反应、输血相关性脓毒血症、AHTR、TRALI进行鉴别。他们均可能在输血开始的前15min内出现低血压，但TAH只有低血压症状，且停止输血后低血压可迅速恢复。过敏反应通常伴有皮肤黏膜过敏表现，如潮红、血管性水肿、荨麻疹。脓毒血症常伴有发热。溶血性输血反应表现为血红蛋白尿、疼痛和发热。少数输血相关急性肺损伤受血者可出现明显的低血压，但其存在急性肺功能不全，而溶血性输血反应不会影响肺功能。处置停止输血。在停止输血数分钟后血压就会升高，但仍需要静脉补液和血管加压素等循环支持治疗。由于低血压反应发病较快，其病因通常不能立刻明确。一旦出现速发型过敏反应或败血症的临床表现，应当立刻开始对症治疗。非免疫性溶血临床表现血红蛋白尿。鉴别诊断排除免疫性溶血。排除受血者自身或输入的红细胞内在缺陷因素，如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症，特定的压力导致这些缺陷细胞的脆性增加，红细胞破坏溶血。处置立即停止输血，输注生理盐水维持静脉通道。按照急性溶血性输血反应治疗方法，纠正低血压，维持肾血流量，确保尿流率＞1mL/（kg·h）。大量输血相关并发症枸橼酸盐中毒临床表现大量输血可导致低钙血症。受血者可出现口周和外周刺痛、发麻、头晕，继而出现振动觉失常、肌肉痉挛、肌束震颤、恶心，过度通气等。处置减慢输血速度预防由枸橼酸盐负荷过重所致的低钙血症。宜尽早静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙。高钾血症临床表现血钾轻度升高，仅有四肢乏力、手足感觉异常、肌肉酸痛。当血清钾＞7.0mmol/L时，可出现松弛性瘫痪，先累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难。血钾升高主要使心肌的应激性下降，当血清钾＞7.0mmol/L时，可出现心率缓慢、传导阻滞等心律失常。严重时出现心室颤动、心脏骤停，其症状常于肾功能衰竭时存在。处置只要大量输血治疗的受血者能够充分复苏，通常无需对高钾血症进行预防性治疗。当受血者血清钾＞7.0mmol/L时应停止输血，限制钾摄入，促进钾离子排泄，必要时进行血液透析治疗。空气栓塞临床表现成人发生致死性空气栓塞的最小体积约100mL。症状包括突发呼吸急促、急性发绀、胸痛、咳嗽、低血压，心律失常。处置受血者取左侧卧位，抬高双腿至高于胸部及头部使气泡远离肺动脉瓣。低体温反应临床表现体温≤36℃，可伴受血者心律不齐。处置使用血液加温器预防低体温。

（资料性）

急性非感染性输血反应的辅助诊断溶血受血者身份确认。直接抗人球蛋白实验。外观检查（游离血红蛋白）。重新检测受血者输血前及输血后标本ABO血型。追加实验室检查：乳酸脱氢酶、胆红素、结合珠蛋白等。非溶血性发热反应排除溶血反应：直接抗人球蛋白实验、血红蛋白血症检查、复核受血者ABO血型。排除细菌污染。HLA抗体筛查。过敏反应条件许可的情况下检测输血后血