【胸部】肺部结节的鉴别诊断课件

肺部結節的鑒別診斷幾個問題

1.腫瘤還是炎症？

2.良性還是惡性？

3.如何早期發現肺癌？鑒別手段CT（主要依賴的手段）胸片(價值不大）纖維支氣管鏡（對周圍型結節價值不大）痰、胸水細胞學檢查及穿刺活檢（價值不大，而且小腫塊穿刺有困難）實驗室檢查（除特殊感染診斷外價值不大）臨床症狀與體征（常不典型，但也應重視肺外體征）B超和磁共振（基本沒用）結論：主要靠CT的準確判斷“尖角征、八角帽征、膿腔”炎性假瘤結核球1.較規則的圓球形2.中央區大片均勻壞死（CT上中央區不增強），周圍纖維化或伴鈣化3.常伴有小的衛星灶機化性肺炎肺癌的病理分型及亞型鱗狀細胞癌：乳頭狀鱗癌、透明細胞鱗癌、小細胞鱗癌、基底細胞樣鱗癌。腺癌：乳頭狀腺癌、腺泡樣腺癌、粘液腺癌、原位腺癌、混合型腺癌（最多見）。小細胞肺癌大細胞肺癌鱗癌：“佛手狀”肺腺癌：分葉，毛刺原位腺癌（細支氣管肺泡癌）右肺背側較淡陰影（腫塊內肺泡結構保存，含有較多空氣），呈磨玻璃樣，腫塊內常能見到稍增粗的血管及小支氣管影。鑒別特徵1、病灶大小、部位、形態肺癌好發於胸膜下。肺癌多呈類圓形典型腫塊（長、寬、高大致相等）；炎性病變多呈三角形、長條形及片狀或長寬高不等的不典型腫塊。結核2、分葉征、毛刺征弦距與距長之比>2/5為深分葉；肺癌常見深分葉，錯構瘤及結核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規則形狀。約90%毛刺結節為惡性結節，部分良性結節邊緣也可見毛刺，多為長毛刺及“尖角征”。3、胸膜凹陷征典型的胸膜凹陷征的兩端呈臍凹狀，見於肺癌。結核球與炎性假瘤只能稱之為胸膜線影或尖角征。肺癌結核球炎性假瘤4、空泡征及空腔征

多為2～3mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見於腺癌。空腔是指由於牽拉而出現的較大的管腔或空泡。5、邊緣及邊界

邊界是否清楚，周圍有無衛星灶

抗炎治療後消失炎性假瘤腺癌鱗癌

膿腔見於炎性病灶。

7、液化膿腔征

6、血管集束征

“血管集束征”在周圍型肺癌的發生率為65.1%，良性結節為20%。

壁厚度≤4mm傾向於良性，≥15mm傾向於惡性。癌性空洞常為不規則厚壁（遠側）偏心空洞，少數肺癌的空洞較薄，但洞壁厚薄不均，有壁結節。結核球的空洞多為近側偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見衛星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內壁光滑。韋格氏肉芽腫的空洞壁多較薄。8、空洞

肺膿腫

病灶較小而密度較高傾向良性結節。邊界清楚、密度較低的磨玻璃結節傾向原位腺癌。9、病灶密度

10、鈣化

最常見於錯構瘤和結核球；錯構瘤30%有爆米花樣鈣化，結核球常見弧形或環形鈣化；而砂粒狀鈣化常見於惡性結節，但很少見。

倍增時間是指腫瘤體積增加1倍的時間，常把球形病灶的直徑增加25%所需的時間作為倍增時間。實性惡性結節的倍增時間為40-360天，良性結節為小於1個月或大於16個月。

11、結節倍增時間

肺結節CT隨訪策略分類純磨玻璃結節（PGGN,PGGO）混合性結節（partialsolidGGN）實性結節（SolidNodule）實性結節

無肺癌危險因素排除吸煙史；年齡>60歲；有肺癌史和肺外其他癌病史。<4mm，無需隨訪，但患者必需完全知情隨訪的利與弊4mm-6mm，隔12個月隨訪1次，若無變化無需隨訪6mm-8mm，6～12個月，18～24個月各隨訪1次，無變化者可停止隨訪實性結節

具有1項肺癌危險因素<4mm，隔12個月隨訪1次，若無變化無需隨訪4mm-6mm的結節，6～12個月，18～24個月個隨訪1次，無變化的可停止隨訪6mm-8mm的結節，3～6個月，9～12個月個隨訪1次，若無變化可在24個月再隨訪1次，若無變化可停止隨訪>8mm實性結節隨訪3～6個月，9～12個月，12～24個月個隨訪1次，無變化可停止隨訪如果有惡性可能依據，建議活檢或外科手術純磨玻璃結節（PGGN）隨訪<5mm，單發，無需隨訪；可能為AAH（不典型腺瘤樣增生）<5mm，多發，吸煙或其他肺癌危險因素，至少隔12個月隨訪1次>5mm，3個月隨訪1次，無變化者可每年隨訪1次，至少3-5年PGGN增大或演變實性結節，常常為惡性結節，需立即進一步評估或手術切除>10mm，3個月隨訪1次，病灶仍存在，外科切除或活檢部分實性結節隨訪單發：<8mm,3，12，24個月各隨訪1次，然後每年隨訪1次，至少1-3年部分實性結節演變成實性結節或增長，常常惡性結節，需手術切除單發：>8mm,3個月隨訪，接著PET-CT，外科活檢單發：>15mm,直接PET