【头颈】原发性垂体炎课件

原發性垂體炎

概述

原發性垂體炎又稱為特發性垂體炎，是指非繼發於其他部位炎症或全身性疾病而發生的垂體炎性病變，可分為三種類型：淋巴細胞性垂體炎肉芽腫性垂體炎黃瘤病性垂體炎

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心流行病學淋巴細胞性垂體炎：1962年Goudie和Pinkerton首例報導，至今已報導150餘例；女性明顯多發，男女之比約為1:8.5，70％的患者為懷孕後期、年輕女性或絕經後期女性。肉芽腫性垂體炎：1971年報道，患病率為1‰，在垂體疾病中的比率小於1%；該病缺乏性別差異，診斷時平均發病年齡女性為21.5歲，男性為50歲。黃瘤病性垂體炎：Folkerth等於1998年報道，其後共報導過4例，它是目前瞭解最少、發病率最低的的垂體炎性疾病，流行病學特點尚未定論。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心病因及病理生理

發病機制迄今尚不明確。目前廣泛接受的觀點認為，淋巴細胞性垂體炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。依據如下：約1/4的患者合併其他自身免疫性疾病；糖皮質激素可取得良好的治療效果；淋巴細胞性垂體炎還有與自身免疫性疾病相似的疾病過程，具備既可以自行緩解又可在治癒後再次復發的特點；在少部分患者中監測到抗垂體抗體；免疫組化和超微結構顯示在垂體前葉細胞內有大量的細胞毒性淋巴細胞浸潤。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心淋巴細胞性垂體炎的病理學特點大量炎性細胞包括淋巴細胞、漿細胞以及散在的嗜酸性粒細胞浸潤腺垂體組織；殘存的垂體前葉細胞結構能保持正常或形成上皮細胞巢，部分也可見神經垂體受累。隨著病程的進展可發生不同程度纖維化、壞死等；沒有肉芽腫形成。免疫組化證實浸潤的淋巴細胞主要是CD4+T細胞。根據其浸潤部位可分為：淋巴細胞性腺垂體炎、淋巴細胞性漏斗部神經垂體炎和兩者均侵犯的淋巴細胞性垂體炎。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心淋巴細胞性垂體炎的病理

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心肉芽腫性垂體炎的病理學特點大量的慢性炎症細胞浸潤，主要是朗格漢斯細胞和非朗格漢斯細胞型的多核巨核細胞並伴有局灶性纖維化。免疫組化顯示，慢性炎症細胞主要以T細胞和巨噬細胞為主，摻雜少量的B細胞和漿細胞。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心黃瘤病性垂體炎的病理學特點受累的垂體內主要是泡沫狀組織細胞浸潤，在局灶部位有淋巴細胞和B細胞浸潤。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心臨床表現

三種原發性垂體炎的臨床表現極為相似：腺垂體功能低下的表現：淋巴細胞性垂體炎引起的垂體功能減退則以ACTH和TSH減少較先出現，且最為常見，促性腺激素減少出現較晚。有的患者病變僅累及垂體柄，ADH分泌不足和PRL分泌增多導致尿崩症和閉經泌乳(在男性僅表現為泌乳)。一旦出現尿崩症，可與垂體腺瘤相鑒別。顱內占位的症狀：如顱內壓增高；視神經功能障礙；侵犯顱神經引起眼肌麻痹，眼球活動障礙；有的患者病變可引起腦膜炎，從而出現腦膜炎的臨床表現，如頭暈、噁心、嘔吐、頸強直等。可有眼部症狀與體征如複視、視力下降，視野缺損、上瞼下垂、眶周疼痛，淚腺腫大，眼瞼腫脹，眼幹澀，眼肌麻痹等。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心影像學檢查－X線頭顱平片一般正常。不過，垂體明顯增大的病人頭顱平片也可有蝶鞍增大的表現

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心影像學檢查－MRI三種原發性垂體炎的影像學表現極為相似。病變局限於垂體前葉，或累及垂體後葉和垂體柄。特徵性的影像學為病變沿下丘腦基底部向下丘腦擴展呈“舌狀”改變。若腫塊延伸至垂體柄導致其擴大或第三腦室前葉退後消失則高度懷疑漏斗部神經垂體炎。垂體彌漫性增大和明顯強化是其重要特點。MRI中可見垂體呈彌漫性增大，垂體柄增粗、空鞍、垂體囊性病變。T1加權像為低信號或等信號，T2加權像為高信號。增強掃描示病變明顯均勻強化，環行增強、垂體外增強伴硬腦膜尾狀物、增強延伸至腔竇或下丘腦均提示垂體炎。垂體柄增粗，向上壓迫視交叉。如有後葉受累還會表現為垂體後葉的高信號消失；比較少見的表現包括病變內信號不均勻，T1加權像為高信號，T2加權像為等信號，或者T1加權像為混雜等信號，T2加權像為高信號，可以有囊性變和壞死；有些病變還可累及海綿竇和硬腦膜。病程較久的患者，垂體可因纖維化最終導致空泡蝶鞍。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心病例一患者女，21歲，因月經紊亂伴閉經、多尿3月餘就診。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心內分泌學檢查以腺垂體功能減退及相應的靶腺功能減退為特點。促腎上腺皮質功能和促甲狀腺功能減退為常見，促性腺功能減退的出現較晚。但PRL、TSH及GH水準也可升高。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心實驗室檢查顯示出自身免疫病的特點，如血沉加快，抗核抗體陽性，抗垂體抗體陽性。合併慢性淋巴細胞甲狀腺炎者，抗甲狀腺球蛋白抗體和微粒體及過氧化物酶抗體可陽性。有時可檢出抗腎上腺抗體、抗血小板抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體和抗核抗體等。血CD4/CD8淋巴細胞比值升高。最近Crock發現，70%經活檢證實的淋巴細胞性垂體炎患者體內存在一種針對49KD垂體胞漿蛋白的自身抗體。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心診斷

術前診斷出淋巴細胞性垂體炎的尚多，但肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎的診斷多數依賴於術後的病理結果。術前診斷原發性垂體炎多用排除法。但是，病理活檢是診斷的金標準。高度懷疑原發性垂體炎的患者必須具備以下三點：根據臨床特點、內分泌檢查及影像學表現，高度懷疑垂體炎；排除所有可能的繼發性垂體炎。如患者同時伴有各種感染性疾病、垂體部位腫瘤及其它一些引起垂體炎的疾病(如垂體腺瘤，Rathke囊腫和組織細胞增生症X)則不能診斷；被懷疑的患者沒有確定的或進行性的神經系統疾病。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心與垂體瘤的鑒別診斷臨床表現上，垂體炎往往是垂體功能激素分泌減少；而功能性垂體瘤則多表現為垂體功能激素分泌亢進，其他激素降低或正常。一旦出現尿崩症，可與垂體腺瘤相鑒別影像學鑒別尤為重要：垂體炎的頭顱x線攝片顯示鞍底平坦、骨質未受損。垂體瘤常常壓迫鞍底骨質，造成鞍底下陷、破壞等；垂體炎的MRI顯示垂體均勻增大，多有垂體柄增粗但很少偏移。增強後表現為明顯強化。另外，垂體炎多有海綿竇的侵犯，甚至包繞頸內動脈，由於增粗的垂體柄和海綿竇的侵犯，在MRI的的冠狀面上可見三角形的鞍上占位影。而垂體瘤則顯示密度不均勻或者有不對稱增大，垂體柄有偏移。增強掃描示垂體瘤則出現增強不明顯或延遲強化。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心垂體瘤的MRI

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心與顱咽管瘤的鑒別診斷流行病學：垂體炎多發生於女性，且以妊娠晚期和產後女性多見。而顱咽管瘤多發生於兒童及青少年；影像學：垂體炎病變位於鞍內區，主要表現為垂體彌漫性增大及垂體柄增粗。而顱咽管瘤絕大多數位於鞍上區，鈣化為該病的特徵性表現，腫瘤呈囊性者囊壁鈣化呈弧線狀、蛋殼狀，實質腫瘤鈣化呈斑片狀、點狀。強化後囊壁呈環形強化，實性部分呈團塊狀強化，囊區不強化。一般認為，30歲以下患者，有鞍上區鈣化的腫瘤，特別是出現殼狀鈣化的患者，絕大多數是顱咽管瘤。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心顱咽管瘤的MRI

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心與生殖細胞瘤的鑒別診斷鞍上區的生殖細胞瘤主要表現為尿崩症和垂體功能低下。MRI可見垂體柄增粗，垂體後葉高信號消失，這些都與垂體炎很相似。但是，生殖細胞瘤多發生於兒童。腦脊液和血清中HCG、AFP等水準升高有助於生殖細胞瘤的診斷。而且生殖細胞瘤對放射治療更敏感。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心生殖細胞瘤的MRI患者男性，19歲，因尿崩就診，MRI檢查見左圖。血HCG739ug/ml、腦脊液HCG:1500ug/ml。血AFP和CEA正常。予放射治療。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心與垂體增生的鑒別診斷與淋巴細胞性垂體炎在影像學上幾乎無法鑒別。但二者的臨床表現不同。生理性垂體增生(如妊娠期的垂體增生)沒有任何臨床症狀，實驗室檢查亦無腺垂體功能減退的證據，惟血PRL水準可輕度升高。病理性垂體增生多有某種腺垂體激素增多的表現。甲狀腺功能低下引起垂體增生的患者，經激素補充治療後，增生的垂體能夠縮小。如能獲取垂體組織作病理學檢查，則可做決定性的鑒別。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心與垂體柄增粗的鑒別診斷當垂體炎表現為以垂體柄增粗為主時，兒童患者需與組織細胞增生症x、顆粒細胞瘤相鑒別。成人需與結節病、結核、漿細胞瘤、淋巴瘤及其他肉芽腫等疾病相鑒別。影像學檢查示：垂體炎可以引起鄰近腦膜的異常強化。顱內結核也會出現廣泛腦膜強化，但以基底池明顯，腦內還可見結核結節和基底節的梗死灶，而其他疾病較少引起腦膜強化，故鑒別不難。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心與Sheehan綜合征的鑒別診斷在產後垂體功能減退患者中首先要排除的疾病是Sheehan綜合征，後者有典型的產後大出血病史。內分泌功能檢查尿17酮類固醇、尿17羥類固醇低於正常值，有助診斷產後大出血所致的垂體功能低下，可與垂體炎相鑒別。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心垂體炎與其他原發性垂體炎的鑒別肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎對腎上腺皮質激素治療無效，而垂體炎則效果良好；垂體炎和肉芽腫性垂體炎都會引起全垂體炎，而黃瘤病性垂體炎只局限於垂體前葉，而且不會壓迫視交叉。有報導發現同一病人可以同時發生垂體炎和肉芽腫性垂體炎，因此對於垂體炎和肉芽腫性垂體炎是否為同種疾病的不同階段尚待進一步研究。

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心治療治療目的是調整機體免疫功能，抑制疾病的發展，治療腺垂體功能低下。免疫抑制劑：雖然沒有完整報導免疫抑制劑的治療效果，但理論上能控制疾病的發展。可用大劑量腎上腺皮質激素。腎上腺皮質激素或手術治療失敗的患者，可考慮採用免疫抑制劑或放射治療。補充靶激素：主要補充甲狀腺素、腎上腺皮質激素及性腺激素，尿崩症者應用DDAVP。高PRL血症的患者用溴隱亭治療可以改善視野缺損和高PRL血症，但對整個病程並無太大意義

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心手術治療手術：應持謹慎態度，除垂體組織活檢明確診斷外，僅限於垂體病變明顯或迅速增大導致頭痛、視力下降和視野缺損或進行性加重、或糖皮質激素治療無效、或即使有效但在激素減量或停用後復發者，可行手術解除壓迫症狀。有些原發性垂體炎的患者能夠自愈，但非常少見

浙江大學醫學院附屬第一醫院王忠誠神經外科中心預後和隨訪用糖皮質激素治療本病可使增大的垂體縮小並能改善垂體功能。本病有一定的自限性，也可能反復發作。由於本病為自身免疫性疾病，有自愈的報導，故對於臨床症狀不明顯的患者