《老年安宁疗护服务规范》

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CGSS001—2024

老年安宁疗护服务规范

Standardsofhospicecareservicesfortheelderly

（征求意见稿）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

2024-XX-XX发布2024-XX-XX实施

中国老年医学学会发布

T/CGSS001—2024

老年安宁疗护服务规范

1范围

本文件规定了老年安宁疗护服务的术语和定义、环境与设备设施、服务团队、对象与进入标准、服

务内容、服务流程以及服务质量控制。

本标准适用于开展安宁疗护服务的各级医疗机构和养老等机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T18883-2002室内空气质量标准

GB3096-2008声环境质量标准

GB50763-2012无障碍设计规范

GB50140建筑灭火器配置设计规范

GB/T50340-2016老年人居住建筑设计标准

GB/T42195-2022老年人能力评估规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

老年安宁疗护Hospicecarefortheelderly

以身患不可治愈性疾病终末期的老年患者及其家属为服务对象，通过常态化的多学科团队工作，最

大限度减轻身心痛苦，并提供舒适护理、社会和精神等方面的照护和支持，从而维护生命尊严，提升生

命和死亡质量。

共病Multimorbidity

同时合并2种或2种以上慢性疾病。

多重用药Polypharmacy

同时使用５种及以上药物。

失能Disability

因衰老、疾病以及伤残等原因，导致躯体功能部分或全部丧失、活动能力受限。

家庭会议Familyconference

多学科团队与患者及其家属之间的有效沟通途径，目的是传递患者疾病相关信息、评估患者及其家

属的服务需求、给予情感支持、讨论照护目标和照护计划并达成共识。

家庭会议一般在患者进入安宁疗护服务、发生重大病情变化以及进入濒死阶段时召开。

舒适护理Comfortnursing

为终末期患者及家属提供的促进生理、心理社会及环境舒适的护理服务。

生前预嘱Livingwill

1

T/CGSS001—2024

是人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪

种医疗护理的指示文件。

4环境与设备设施

环境

室内空气应符合GB/T18883-2002的规定。

室内噪音应符合GB3096-2008中的0类规定。

老年人居住建筑设计应符合GB/T50340-2016的规定。

设备

包括轮椅、转运床（或医用平车）、站立及行走辅助器、坐式体重计；报警系统、供氧装置、负压

吸引装置、输液泵、注射泵等。气管插管设备、简易呼吸器、心电监护仪和心脏除颤仪、存放阿片类药

物的保险柜及监控设施等。鼓励设置辅助洗浴设备、电动护理床、自主转运装置等。

设施

4.3.1总体设置

应当设置安宁疗护门诊和病房，有条件的机构鼓励设置日间照护区域。

4.3.2安宁疗护病房

应满足消防安全(GB50140)和无障碍设计要求（GB50763-2012），设有室内外活动区域，患者活

动区域和走廊两侧应设扶手，房门应当方便轮椅、平车进出，功能检查用房和康复用房应当设无障碍通

道。应视情设关怀室（告别室）、谈心室及小型会议室。

4.3.3安宁疗护房间

每个房间应设置卫生间，面积宜≥4㎡，卫生间地面应当满足无障碍和防滑的要求，在房间内设置

洗浴设备和空间，配备扶手、紧急呼叫装置和防滑倒等安全防护措施。

4.3.4安宁疗护床位

每床净使用面积应≥5㎡，床间距宜≥1.5m，两人以上房间，两床间应当设有帷幕或隔帘，以利于

保护患者隐私。每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡、气垫床和调节高度的装置。

5服务团队

团队组成

根据需要合理配置专（兼）职人员，包括：安宁疗护及老年医学专科医生和专科护士、心理医生或

心理咨询师、社会工作者、养老护理员或经过培训的护工、志愿者，还可视情纳入中医、药剂师、营养

师、康复师等。

人员配置

5.2.1医生

至少配备1名副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师，至少有2名及以上医师参加市级以

上安宁疗护和老年医学培训，并取得证书。每张病床应当配备医师≥0.3名，根据需要可聘请上级医院

专家定期查房或会诊。

5.2.2护理人员

至少配备1名具有主管护师及以上专业技术职务任职资格的注册护士，至少有2名及以上护士参加

市级以上安宁疗护及老年医学培训，并取得证书。每张病床应当配备护士≥0.6名，能培训和指导患者

家属或照护师（护工）如何辅助配合舒适护理；视情聘请上级医院护理专家定期督导。

2

T/CGSS001—2024

5.2.3其他人员

根据需要配备心理医生或心理咨询师、医务社会工作者、中医、药剂师、营养师、康复师、志愿者、

养老护理员（或护工）、行政管理及后勤等人员。志愿者一般应由医务社会工作者负责招募和组织管理。

6对象及准入条件

对象

患有诊断明确的不可治愈性慢性疾病、至少经2名与患方无利益冲突的、具有副高职称的专业医师

评估其已不能从疾病诊疗中获益，且预期寿命短于6个月的老年患者。

纳入安宁疗护服务的疾病包括但不限于以下病种：恶性肿瘤；非肿瘤慢性病，包括：慢性心血管病、

慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病及老年性痴呆等。

准入条件

由安宁疗护专科医师负责与患者本人和或监护人进行充分沟通，自愿接受安宁疗护并签署知情同

意书（附录B.）后方可纳入服务。

7服务内容

评估

7.1.1需求评估

对进入安宁疗护服务的老年患者，应首先对患者及家庭进行整体评估，明确服务需求。评估内容包

括但不限于：疼痛及其它症状评估、心理评估、家庭及社会支持评估等，见附录C-I。

7.1.2老年评估

评估共病及预后，评估多重用药，停用不获益的药物；鼓励按照GB-T42195的要求开展老年人能力

评估，但不要求按照老年综合评估内容对末期患者进行评估。

多学科团队针对评估结果进行初步讨论并召开第一次家庭会议，制定照护计划。

症状管理

7.2.1基本原则

以人为本、以患者为中心，遵循筛查-评估-干预的动态管理原则，最大限度减轻身心痛苦，改善生

命质量。终末期患者口服给药的比例下降，静脉或皮下给药的比例升高；需兼顾多个症状和生理功能，

统筹考虑并在治疗前充分沟通。

7.2.2常见症状

包括但不限于：疼痛、乏力、厌食、恶心、呕吐、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、呕血、便血、腹

胀、水肿、发热、口干、睡眠障碍、谵妄及周身不适等。

舒适护理

涵盖环境舒适、生理舒适、心理舒适和社会舒适，包括但不限于：环境管理、身体清洁、管道维护、

营养支持、体位护理及活动、排泄护理、睡眠护理、维护自尊及心理支持等。鼓励按照GB-T42195的要

求开展老年人能力评估，根据评估结果确定能力等级并制定照护计划。

服务内容包括但不限于：

a)物理环境：病区、房间环境与床单位管理；

b)人文环境：设置可供谈心、娱乐及活动空间，安宁疗护宣传栏、书架，环境音乐等；

c)身体清洁及皮肤护理:床上洗头；口腔护理；会阴护理；协助沐浴和床上擦浴；皮肤护理（压

疮/伤口/造口）；

3

T/CGSS001—2024

d)管道护理：吸氧导管的维护；静脉导管的维护（PICC/CVC/输液港）；其他留置管道的护理（胃

管/空肠喂养管/尿管/胸腹腔引流管等）；

e)营养支持：了解并尊重饮食习惯，不劝食；协助进食和饮水；肠外营养的护理；

f)体位护理及活动：保持功能体位；借助各种靠垫、枕头保持舒适体位；使用多功能电动床、气

垫床；协助翻身、床上活动；协助下地活动、借助轮椅等病区内及户外活动；

g)排泄护理：排尿异常的护理；排便异常的护理；

h)睡眠护理：营造适宜的睡眠环境；建立良好的睡眠习惯；合理使用助眠药物；

i)维护自尊及心理支持:隐私保护；协助适当修饰、保持良好形象；提供生命教育及信息支持；

协助促进与家属的有效沟通。

心理干预

7.4.1评估患者心理痛苦并予心理支持，服务内容包含但不限于：

a)睡眠障碍的评估与干预；

b)生命教育，死亡焦虑及死亡恐惧的评估与干预；

c)生命回顾、意义中心疗法、尊严疗法、认知行为疗法、正念疗法等非药物心理干预；

d)严重者请心理专科会诊，并予必要的药物治疗。

7.4.2针对患者亲属和监护人：

a)促进患者及亲属间的理解和表达爱与关怀；

b)对存在心理困扰的家属及监护人，给予必要的心理支持和心理辅导。

社会支持

服务内容包括但不限于：

a)协助并促进以“患者为中心”的整体性服务需求（包括有利和不利因素）评估；

b)负责组织家庭会议，确定决策代理人；

c)协助告知“坏消息”，介绍生前预嘱并提供跟进服务；

d)整合多学科团队内部信息，协调并辅助团队其他成员更有效的开展工作；

e)负责招募、培训与管理志愿者，并组织实施志愿服务；

f)协调患者家庭、社区、社会资源及关系，为善终创造有利条件；

g)帮助完成愿望清单、“四道人生”、应对预期哀伤、临终规划与预备；

h)可通过链接资源的方式提供精神和心灵抚慰及服务；

i)哀伤辅导；

j)开展优逝、死亡、生命等相关议题的社会教育。

8服务流程

医疗机构

8.1.1通过安宁疗护门诊、住院患者会诊（急诊、ICU、老年医学科、肿瘤内科等为重点科室）和其他

医疗机构转诊等途径确定符合进入安宁疗护服务条件的患者。

8.1.2符合条件的患者，签署安宁疗护服务知情同意书后方可进入服务，签署前需向患者及家属解释

安宁疗护的理念及主要照护措施。

养老机构

8.2.1具备安宁疗护服务条件的养老机构，按照医疗机构安宁疗护服务原则提供服务；

8.2.2不具备安宁疗护服务条件的养老机构，可通过远程会诊或与医疗机构合作开展安宁疗护共同照

护等方式提供服务。

转诊和服务流程

8.3.1应制定各类机构的安宁疗护服务进入标准、入院及出院标准等；

8.3.2应设立医疗机构之间、医疗机构与养老机构之间的安宁疗护服务转诊机制；

4

T/CGSS001—2024

8.3.3应制定涵盖咨询、评估、签约、服务、转诊及结案等环节的服务流程及质量控制细则。安宁疗

护转诊和服务流程图见附录A

9服务质量控制

内容及要求

建立安宁疗护服务质量评价制度，包括但不限于医疗服务质量评定、舒适护理服务质量评定、社会

支持服务质量评定及环境卫生服务质量评定等。

服务评价与改进

9.2.1服务评价

成立质量管理小组，定期对安宁疗护服务对象进行访谈，征求意见和建议；定期对工作效率、技术

应用、服务连续性及系统性等问题进行机构工作人员的自我评价。

建立服务满意度测评制度，每年至少进行一次服务质量（包括在院和出院患者及家属）满意度调查。

9.2.2服务改进

根据服务对象访谈及工作人员自我评价等结果，由质量管理小组提出存在的问题并分析其原因，制

定整改方案，并跟踪整改措施的落实情况，进行持续改进。

5

T/CGSS001—2024

A

A

附录A

（资料性）

安宁疗护转诊和服务流程图

安宁疗护转诊和服务流程图见图A.1

图A.1安宁疗护转诊和服务流程图

6

T/CGSS001—2024

B

B

附录B

（资料性）

安宁疗护服务知情同意书

安宁疗护服务知情同意书见表B.1

表B.1安宁疗护服务知情同意书

姓名：性别：年龄：

患者基本信息：

民族：婚姻：ID号：

主要疾病诊断：

安宁疗护不是针对疾病的积极治愈性治疗，而是为身患不可治愈疾病的临终

患者及其家属提供的医学照护服务，目的是最大限度减轻患者及家属的痛苦，

改善生存质量。安宁疗护服务由多学科团队提供，成员包括专科医生和护士、

安宁疗护简介：心理医生或心理咨询师及社会工作者等。

安宁疗护服务需要对患者进行全面评估，根据评估结果制定个体化的照护方

案，真诚希望您（家属和监护人）积极参与其中，与我们一起照护患者，最大

限度减轻身心痛苦，维护生命尊严。

为了顺利实施安宁疗护服，请您确认以下几项内容：

*患者自愿接受安宁疗护服务

*家属或监护人同意患者接受安宁疗护服务

*患者确定知道诊断

知情同意及DNR：*患者确定知道病情严重程度

为避免增加患者临终时的痛苦，您同意放弃：

*强心药物*升压药物*呼吸兴奋剂*胸外心脏按压

*电除颤*气管插管*气管切开*呼吸机辅助通气

以上内容是在向患者及其亲属和或法定代理人进行了详细的相关情况说明和沟

通后填写的。我们将根据患方最后填写的决定开展临床工作。感谢您的合作！

患者签名：日期：法定代理人签名：日期：

法定代理人：与患者的关系：

参与决定患者临终前治疗方案的家属签名：

主任医师签名：日期：主管医师签名：日期：

护士长签名：日期：主管护师签名：日期：

7

T/CGSS001—2024

C

C

附录C

（资料性）

Edmonton症状评估量表修订版（ESAS-R）

Edmonton症状评估量表修订版（ESAS-R）见表C.1

表C.1Edmonton症状评估量表修订版（ESAS-R）

无疼痛012345678910最剧烈的疼痛

无乏力012345678910最明显的乏力感

无困倦012345678910最明显的倦怠感

无恶心012345678910最严重的恶心感

无食欲缺乏012345678910最显著的食欲缺乏

无呼吸困难012345678910最严重的呼吸困难

无抑郁012345678910最严重的抑郁

无焦虑012345678910最严重的焦虑

总体感觉最好012345678910总体感觉最糟糕

其他症状012345678910最严重的其他症状

()()

使用方法：从上向下，按照患者自我感觉的各症状的评分勾选。

8

T/CGSS001—2024

D

D

附录D

（资料性）

中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)

中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)见表D.1

表D.1中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)

项目012评分

偶尔呼吸困难/短时间的换气呼吸困难并发出吵闹声响/长时间的过度

呼吸正常

过度换气/Cheyne-Strokes呼吸

偶尔呻吟/低沉的声音，带有

负面声音表达没有重复性的叫嚷/大声呻吟/哭泣

负面的语气

面部表情微笑,或无表情难过/恐惧/皱眉头愁眉苦脸

身体语言轻松绷紧/紧张步伐/坐立不安僵硬/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞

通过分散注意力或触摸、安通过分散注意力或触摸、安慰,也不可安抚

可安抚程度无需安抚

慰,可安抚患者患者

总分

注：*一般由护士评估，观察时间约5min；包括5个疼痛行为相关项目，每个项目0-2分，0分为无痛，10分为最痛，

分值越高表示疼痛越剧烈。

1

T/CGSS001—2024

E

E

附录E

（资料性）

心理痛苦评估

心理痛苦评估见表E.1

表E.1心理痛苦评估

心理痛苦评估工具如心理痛苦温度计。

首先，如下图所示的数字由0到10表示痛苦程度。0代表无痛苦，10代表心理极度痛苦。请

您选出最能体现您近期心理痛苦程度的数字，并在相应数字上画“√”。

可得出心理痛苦得分：分（若＞4分，则需评估以下问题列表）

然后，请逐个浏览每个分类下的所有项目，并根据您个人的具体情况，如果存在相应的问题，请

在“有”的一栏上打“√”;如果不存在问题，请在“无”的一栏上打“√”。

心理痛苦分数分评估日期是否初筛□是□否

（一）身体问题（二）实际问题（四）家庭问题

有无有无有无

外表改变□□照顾孩子□□与配偶沟通□□

物质滥用□□外出交通不便□□与子女沟通□□

记忆∕注意力□□持家（料理家务）□□与父母沟通□□

沐浴∕穿衣□□工作/学习□□生育有无问题□□

呼吸状况□□医疗费用问题□□

恶心∕反胃□□治疗决策□□

排尿改变□□（五）精神∕宗教信仰的问题

鼻腔干燥/充血□□（三）情绪方面的问题□有□无

便秘□□有无

疼痛□□抑郁□□

腹泻□□紧张□□

性欲∕性功能□□恐惧□□

进食□□对日常活动失去兴趣□□

皮肤干燥/发痒□□悲伤□□

2

T/CGSS001—2024

上表（续）

心理痛苦分数分评估日期是否初筛□是□否

疲乏□□担忧□□

睡眠状况□□

肢体肿胀□□

□□

手脚麻刺感

□□

发热

□□

病后活动困难

3

T/CGSS001—2024

F

F

附录F

（资料性）

广泛性焦虑自评量表（GAD-7）

广泛性焦虑自评量表（GAD-7）见表F.1

表F.1广泛性焦虑自评量表（GAD-7）

在过去2个星期里，有多少时候您受到以下问题干扰？

刚超过一半

从来没有有几天接近每天

天数

1.感觉心神不安、焦虑或高度紧张

2.不能停止或控制担心

3.为各种各样的事情过度担心

4.难以放松

5.非常不安静以至于难以坐定

6.变得易恼火或易急躁

7.害怕发生可怕的事情

注：根据GAD-7的7个问题进行自测，将得到的总分相加求和，判断是否存在焦虑、忧郁症状，若总分达5分或5分

以上应警惕抑郁症状或焦虑症状；评分标准：0-4分正常；5-9分轻度焦虑；10-14分重度焦虑；15-21分重度焦虑。

4

T/CGSS001—2024

G

I

附录G

（资料性）

抑郁评估量表

健康状况问卷-9（PHQ-9）见表G.1

表G.1健康状况问卷-9（PHQ-9）

在过去2个星期里，有多少时候您受到以下问题干扰？

刚超过一般天

从来没有有几天接近每天

数

1.做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事

2.情绪低落、抑郁或绝望

3.难于入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多

4.觉得疲倦或没有活力

5.胃口极差或饮食过量

6.不喜欢自己──觉得自己做得不好、对自己失望或有负家

人期望

7.难于集中精神做事，例如看报纸或看电视

8.其它人反映你行动或说话迟缓；或者相反，你比平常活

动更多──坐立不安、停不下来

9.想到自己最好去死或者自残

注;根据PHQ-9的9个问题进行自测，将得到的总分相加求和，判断是否存在抑郁症状，若总分达5分或5分以上应警惕

抑郁症状；评分标准：0-4分没有抑郁；5-9分有抑郁症状；10-14分有明显抑郁症状；15-27分重度抑郁症状。

5

T/CGSS001—2024

H

J

附录H

（资料性）

社会支持评定量表（SSRS）

社会支持评定量表（SSRS）见表H.1

表H.1社会支持评定量表（SSRS）

下面的问题用于反映您在生活中所获得的支持，尤其是在照顾患者过程中。请根据您的实际情况填

写，谢谢您的合作。

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

①一个也没有②1-2个③3-5个④6个或6个以上

2.近一年来您：（只选一项）

①远离家人，且独居一室②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

③和同学、同事或朋友住在一起④和家人住在一起

3.您与邻居：（只选一项）

①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心

③有些邻居很关心您④大多数邻居都很关心您

4.您与同事：（只选一项）

①相互之间从不关心，只是点头之交②遇到困难可能稍微关心

③有些同事很关心您④大多数同事都很关心您

5.从家庭成员得到的支持和照顾（在四个选项中，选择合适选项，打“√”)

无极少一般全力支持

A夫妻（恋人）

B父母

C儿女

D兄弟姐妹

E其他成员（如嫂子）

6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有：

①无任何来源

②有下列来源：（可选多项）

A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团、工会等官方或半官方组织；

H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它

7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

②无任何来源

②有下列来源（可选多项）

A．配偶；B.其他家人；C.朋友D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；

H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它

8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

①从不向任何人诉述②只向关系极为密切的1-2个人诉述

③如果朋友主动询问您会说出来④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

①只靠自己，不接受别人帮助②很少请求别人帮助

③有时请求别人帮助④有困难时经常向家人、亲友、组织求援

6

T/CGSS001—2024

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

①从不参加②偶尔参加

③经常参加④主动参加并积极活动

注：选用肖水源编制的社会支持评定量表(SocialSupportRatingScale,SSRS)来评估家属照顾者的社会支持况。

该量表为自评量表，共10个条目，包括3个维度：客观支持、主观支持、支持利用度。量表第1-4，8-10

条目为单选题，按Likert4级计分；第5条目共五个选项，每项从无到全力支持分别计1-4分；第6、7条

目如回答“无任何来源”则为0分，反之有几个来源就计几分。总分范围为12-66分，分值越高说明社会支

持水平越高。

7

T/CGSS001—2024