青光眼早期诊断和治疗进展

青光眼早期诊断和治疗进展青光眼的流行病学发病率0.21%-1.61%青光眼占盲人总数的8.8%中国青光眼致盲人数四五百万青光眼早期诊断的困难病因和发病机制尚未完全清楚多种发病机制病程和临床表现多样性提高青光眼早期

诊断水平的策略青光眼高危人群的筛选、随访提高临床早期诊断水平PACG的早期诊断特征性的眼前节改变是PACG早期诊断的主要依据PACG的高危人群前房轴深≤2.0mm周边前房≤1/4CTPACG的高危人群年龄∶〉45岁种族地区差异性别∶女性！屈光状态∶远视眼阳性家族史原发性闭角型青光眼早期诊断方法

1、前房深度测量中央前房深度测量周边前房深度测量前房深度测量方法

光学测量法（手电筒、裂隙灯、前房深度计等）超声测量法(B超、UBM)前房深度计测前房深度侧照法评价前房深度超声测量法评价前房深度2、前房角检查

房角评价和分类方法VanHerick：用角膜厚度作为测量单位评估周边前房深度Scheie分类法Shaffer分类和改良Shaffer分类Spaeth房角分类法结合Shaffer法的Spaeth分类系统虹膜根部附着部位房角宽度周边虹膜形态小梁网色素沉着虹膜根部附着部位

在静态和动态下对虹膜根部附着位置做出判断。按字母顺序表示虹膜附着部位（大写字母A到E）。A：在小梁网之前（即Schwalbe's线）B：在Schwalbe's线后（即在小梁网水平）C：在巩膜嵴上D：在巩膜嵴深部（即睫状体前部）E：在睫状体极深部（睫状体带后部）静态下所见到的虹膜根部位置写到括号内，动态下所见的虹膜根部位置则不用括号。例如：“（B）D”表示静态下观察到虹膜根部附着在小梁网水平，经动态检查证实其真正附着处在巩膜嵴后。房角宽度

同Shaffer分类法，房角的几何角度由虹膜周边1／3与角巩膜缘内壁的两条假象切线形成的夹角宽度决定（即房角隐窝角的宽度）。根据小梁网和虹膜之间夹角分级如下：IV级：虹膜与小梁网表面夹角为45°（35°－45°），房角不可能闭合。III级：虹膜与小梁网表面夹角为20°－35°，房角不可能闭合。II级：虹膜与小梁网表面夹角为20°（0°－20°），房角可能闭合。I级：虹膜与小梁网表面夹角为10°，房角很可能闭合。裂隙样：虹膜与小梁网表面夹角小于10°，房角极有可能闭合。0级：虹膜紧贴小梁，房角闭合已经存在。

周边虹膜形态

以三种形态表示:S=“Steep”（陡峭）或者膨隆形状。R=“Regular”（规则）或平坦（最常见的形态）。Q=“Queer”（奇怪的），为深度凹陷的虹膜（如：色素播散综合征）。小梁网色素沉着小梁网色素沉着（TMP）程度:以l到4表示——少或无色素为1级，致密色素沉积为4级，较少色素沉积居于二者之间。最新的房角关闭机制分类3、眼活体结构

超声生物测定角膜厚度前房深度晶体厚度玻璃体腔长度眼轴lower系数=（ACD+1/2LT）/AX4、超声生物显微镜

瞳孔阻滞（1）瞳孔阻滞（2）瞳孔阻滞（3）非瞳孔阻滞（1）非瞳孔阻滞（2）5、PACG激发试验暗室试验暗室俯卧试验散瞳试验暗室+UBM试验毛果云香碱-新福林试验6．眼压测量眼压测量和眼压升高对PACG的早期诊断价值不大无急性发作或前房角粘连〈180°，眼压可正常PACG的基本筛查方案眼压测量中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法）前房角镜检查激发试验PACG筛查方案眼压测量中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法）前房角镜检查激发试验UBM检查超声波眼部活体测量PACG诊断程序浅前房眼压高前房角检查确立诊断眼压正常阳性确立诊断前房角检查闭青检查随访

阴性正常浅前房原发性开角型青光眼早期诊断

POAG的高危人群

高眼压症阳性家族史大视杯高度近视和进行性近视皮质类固醇试验阳性血液流变学和/或血液动力学POAG的早期诊断策略眼压升高在POAG早期诊断中的地位尽早发现视功能及视神经乳头或视网膜神经纤维层的改变1．眼压测量眼压异常在POAG诊断中的地位靶眼压的概念强调24小时眼压曲线的测量强调Goldmann压平眼压计的应用2．视功能的检查方法1)主观视功能检查视野对比敏感度色觉运动感觉2)、客观视功能检查视诱发电位图形视网膜电流图多焦ERG/VEP现代视野检查的概念一、视野检查的目的1．视野的范围2．视野中不同部的功能现代视野检查方法

静态阈值视野检查法动态阈值视野检查法色视野检查法视野检查中必须重视的问题如何选择检查程序检查者的影响因素被检查者的影响因素结果分析中要注意的问题选择检查程序的原则对视野信息需要了解的程度疾病可能损害的视野部位自动视野计的常用检查程序全阈值程序∶重复阶梯法阈上值程序∶起始刺激χ－4～6dB定性程序∶正常?缺损(相对性?绝对性)特殊检查程序∶青光眼，黄斑病，视神经病程序自动视野计阈值检查程序全阈值程序(fullthreshold):0-40dB4

4

2dB改良阈值程序:Faspack:3

3

3dBSita-standard:空间,年龄的参考值Sita-fast:

常用检查程序Central30-2thresholdtestCentral24-2thresholdtestPeripheral30-60thresholdtest10-1thresholdtestMacularthresholdtest

视野检查者要注意的问题解释和指导屈光矫正瞳孔大小屈光间质透明程度体位和检查中的休息被检查者的影响因素理解能力和合作程度心理状态和反应灵敏性固视状态疲老学习效应诈盲?结果分析∶假阳性问题?检查结果的可靠性排除可能的影响因素周边视野异常的确认不能确定的视野缺损∶重复检查！自动阈值视野检查的评价准确定量费时—容易疲劳—准确？不能发现早期的视野损害倍频视野检查的原理倍频现象视网膜神经节细胞的分类青光眼视神经损害的特点视标形状倍频视野检查的范围及视标大小FDP与HFA比较（1）FDP与HFA比较（2）FDP与HFA、OCT比较倍频视野检查阳性病人HFA检查阴性OCT检查阳性3、视盘与RNFL影象学检查方法

视盘形态、三维形态学测量(HRT、NFA、CSLO、OCT等)RNFL厚度定量测定(NFA、OCT)POAG的基本筛查方案24小时眼压测量眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法）视野检查（自动阈值视野检查）POAG的筛查方案24小时眼压测量眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法）视野检查（自动视野、倍频视野、短波长视野）视盘和RNFL图象学检查（HRT、OCT、RTA、SLO……）其他视功能检查POAG诊断程序可疑病例眼压C/D开青检查(+)POAG眼压C/D(-)开青检查(-)OHT眼压正常C/D(-)开青检查及排除检查(+)(-)NTG生理大杯青光眼早期诊断中应注意的问题循证医学的概念(evidence-basedmedicine,EBM)盲目追求新的诊断手段?提高合理、有效应用已有的诊断设备的能力！青光眼治疗进展青光眼治疗的概念

1.控制眼压2.视神经损害的防护青光眼治疗的目标1.眼压控制在安全水平2.视功能好转或稳定青光眼药物治疗的进展药物剂型的改良开发新的抗青光眼药物新的抗青光眼药物1.a2－肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物∶0.005%Xalatan(Pharmacia)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)3.碳酸酐酶抑制剂∶2%Trusopt,1%Azopt4.合剂∶Xalacom(Pharmacia)，Cosopt

治疗青光眼的主要药物及其作用机制筛选合适的一线药物治疗选用疗效确切的药物控制眼内压目前前列腺素已取代β-受体阻滞剂着眼于耐受性、以及对依从性和长期治疗有影响的因素从EMEA,CPMP,FDA批准的一线药物中选择药物7筛选合适的一线药物治疗,确保使用有效，耐受性好，依从性高，能长期使用的药物除了疗效以外，还应注重生活质量依从性和持续性医疗开支对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，常受以下因素影响药物的副作用治疗的便利程度因疾病进展导致的某些功能丧失8选择合适的二线药物以获得

进一步降低眼内压的作用着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效果以及耐受性好选用作用机制不同的药物联合治疗EGS推荐使用固定联合方案，因为其具有：提高依从性简化给药方案提高生活质量11EGS推荐的最佳治疗方案

尽量降低眼部刺激性让患者了解可能出现的不良反应尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数简化治疗给药方案教会患者如何正确地滴用药物患者应具有相应知识并积极参与治疗

“由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“12前列腺素衍生物:一线抗青光眼药良好降压效果(20～35%)；一次剂量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。原发性闭角型青光眼的治疗模式的转变降低眼内压视觉康复！！！PACG早期治疗中

必须注意的问题T-Flux引流器微型引流钉示意图青光眼的治疗观念！决定治疗方案时应考虑的因素眼压；视功能（视野、视力）；生活质量；提高质量；治疗费用和卫生经济；青光眼的治疗效果1、早期准确诊断；2、眼压－－靶眼压；3、仔细随访、监测；4、生活质量。“靶眼压”的概念不同青光眼类型不同视功能损害程度不同的病程阶段确定靶眼压的因素诊断时眼压水平；视功能损害程度；病人的生活预期值；视功能损害的危险因素。临床上如何确定靶眼压以基线眼压为标准ＰOAG：早期：降低２０～30％进展期：降低４０％ＮTG：降低３０％ＯHT：降低２０％临床上如何确定靶眼压根据病程和视功能制定不同的目标眼压ＰOAG：早期：１４～18mmHg进展期：＜15mmHg晚期：10～12mmHg角膜厚度对眼压测量的影响OHT,NTG患者应常规作角膜厚度测量！（超声厚度测量仪）正常角膜：561±

26μm厚角膜（>

588μm）：OHT（假性高眼压）

薄角膜(<510μm):NTGCCT增减50μm，眼压相应校正2.5mmHg

临床医生易忽视的问题不同种类药物的药代学、药动学特点药物的毒、副作用联合治疗时药物的配伍患者的依从性治疗费用眼压控制中必须注意的问题减少眼压波动睡眠状态下的眼压不同角膜厚度病人的眼压部分降压药可能